等等，还没到抗菌药登场的时候！

病人喜欢用抗菌药，有些医生也糊涂，动不动就开抗菌药。但其实，很多支气管炎和感冒**不需要用到抗生素，**可以当病情发展到一定阶段，再用抗菌药不迟。

近日，美国内科医师学会（ACP）和疾病预防控制中心（CDC） 联合发布*新成人急性呼吸道感染（ARTI） 抗菌药物使用临床指南，对抗菌药物的使用进行了严格规定。 （Annals of Internal Medicine 2016年1月19日在线版）

ARTI 包括急性无并发症支气管炎、咽炎、鼻窦炎和普通感冒。ARTI 是造成急性成人门诊和抗菌药物处方的*常见原因。抗菌药物的过度使用是抗菌药物耐药的重要因素，抗菌药物可引起严重不良反应，包括过敏反应、艰难梭菌相关性腹泻、多药耐药菌相关的二重感染。

支气管炎患者除非怀疑肺炎，否则不使用抗菌药*疗

急性支气管炎是导致成人不恰当抗菌药物处方*多的 ARTI综合征。急性支气管炎是成人门诊就医的*常见原因，除非怀疑肺炎，支气管炎患者不建议使用抗菌药物。

急性咽炎患者明确是A组链球菌咽炎，才可使用抗菌药

大多数咽炎由病毒引起，常见的原因包括鼻病毒、冠状病毒、单纯疱疹病毒、流感病毒等。急性咽炎症状包括咳嗽、鼻塞、结膜炎、声音沙哑、腹泻或口咽病变(溃疡或小泡)。根据患者症状，疑似A族链球菌咽炎（持续发烧、前颈淋巴结炎、扁桃体见分泌物等）应进行快速抗原检测试验和（或）培养，只有对明确证实链球菌咽炎的患者才可使用抗菌药物。成人急性咽炎患者有咽喉痛症状者可选择镇痛*疗，如阿司匹林、对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎药物和喉糖。咽炎症状持续时间不足1周不需要使用抗菌药物，因为其对缓解症状无帮助且可能会带来不良反应。

急性鼻窦炎症状严重才可行抗菌药*疗

急性鼻窦炎的临床症状包括鼻塞、脓性鼻涕、上颌牙齿疼痛、面部疼痛或压力、发烧、疲劳、咳嗽、嗅觉减退或嗅觉缺失症、耳朵压力或丰满、头痛和口臭等。急性鼻窦炎患者症状持续存在10 d以上、有严重症状、出现高热（＞39℃）、脓涕或面部疼痛持续至少3 d、症状 持续5 d 应进行抗菌药*疗。

普通感冒患者不应使用抗菌药*疗

普通感冒可能包括下列部分或全部症状：打喷嚏、鼻涕、喉咙痛、咳嗽、轻度发热、头痛和不适。症状是依赖于宿主炎性反应的特定病毒感染。普通感冒的并发症包括急性细菌性鼻窦炎、哮喘恶化、中耳炎，抗菌药物对这些并发症并没有**。医生应告诉患者感冒症状常会持续存在 2 周左右， 如症状加重或持续时间过长应立即就诊； 告诉患者没必要使用抗菌药*疗，指导患者进行对症*疗即可。

**点评

落实抗菌药物合理应用

▲ 中日医院呼吸与危重症医学科 曹彬

该指南说明，不仅中国，美国急诊科和全科抗菌药物滥用也很严重。指南阐述了四种病，一共引用69篇文献， 其中部分文献是综述、Meta 分析及其他学会的指南等。说明在 ARTI 抗菌药物方面的临床研究不多。**不使用抗菌药物容易，难在如何落实。

*先，曾有研究发现 ARTI 患者就诊时，处方抗菌药物平均只需要 2 min 就好；但是如果不处方抗菌药物则需要 20 min， 因为需要多花费时间向患者和家属解释不处方抗菌药物的理由。

其次，该指南把慢性肺病和“免疫缺陷状态”排除在外，但临床还有很多其他情况需要考虑，如慢性心衰、慢性肾病、 高龄老人（年龄＞ 70 岁）、脑血管意外吞咽困难患者等。不同宿主状态患者罹患 ARTI 是否需要使用抗菌药物，其实指南并没有给出答案，而恰恰这部分患者 ARTI 时是否需要使用抗菌药物才是临床关注的重点。

*后，ARTI 是否需要使用抗菌药物需要仔细鉴别诊断，很多严重疾病早期临床都表现为“普通感冒”，如脑膜脑炎、心肌炎、肺炎等。第一次门诊不处方抗菌药物不代表病程后期不用抗菌药物，密切的随访一定是必要的。