重庆分站
重庆分站
自从1816年法国医生雷奈克**了*初的听诊器，将近200年来被不断改进，使医生对患者体征的了解比以往更准确，以致在我国有一段时期，听诊器竟成了医生的“代名词”。
近年来，许多先进诊疗仪器设备的问世，让医生觉得临床工作似乎比过去容易了。因此，应该肯定先进设备有重要作用，但同时也必须承认，医生自己通过详细询问病史和认真查体，进行深入的临床思维，仍旧是弄清病情的根本依据。
老一辈医学家们经常强调：一个合格的医生，应该能够依靠病史和查体作出60%～70%的诊断。还有医生更具体地说：诊断，50%靠询问病史，30%靠查体，20%靠特殊检查。特别是在基层，通常没有很多先进的检查技术设备，医生更需要发挥听诊器和各种简单诊病工具的作用。现结合一些病例来说明听诊的重要意义。
例1：左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉狭窄
患者，女，50岁。诉经常头晕已半年，曾在某三级医院就诊，血压110/70 mm Hg，心率76次/分，心律齐，无杂音。做过头颅CT及超声心动图，未见异常。当时诊断：脑供血不足，但药物*疗无效。其后到社区诊所就诊，血压110/70 mm Hg(右)，70/50 mm Hg(左)，心率76次/分，律齐，无杂音。但因不知两侧血压差别这么大的原因，未能明确诊断，故请我会诊。补充询问病史，了解到以往曾因左侧乳腺癌做过乳腺切除及放疗。查体发现左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉闻及Ⅳ级杂音，向颞部及耳后传导。诊断：左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉狭窄，建议即转医院做血管多普勒检查。证实该血管分叉处高度狭窄，决定做血管内支架安置，其后两上肢血压基本相等，血管杂音及症状均消失。
分析
从本例看，患者确实有脑供血不足，但那只是后果而不是病因。患者年纪较轻，似不应*先考虑脑血管硬化或脑软化。社区诊所医生查体细致，能够发现两侧血压不等的体征，是值得赞扬的。可惜在发现两侧血压不等时，未能思考形成的机理。故对笔者做锁骨下动脉听诊时感到不理解，认为那不是“常规的心脏听诊部位”。
正常情况下，两上肢血压可能不**一样，但差别不大。对于两侧血压明显差异者，应该怀疑血压特别低的一侧血管近端有狭窄，因而必须沿血管走向听诊，这就是我急于先听左锁骨下的原因。发现本例患者锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉杂音，应考虑多种血管病变的可能性，如多发性大动脉炎、闭塞性动脉因硬化、血栓闭塞性脉管炎等。该患者有局部放射*疗史，按一般推断，其放疗部位应包括左上纵隔。放射*疗导致局部组织损伤是常见的现象。左侧乳腺癌手术后做乳腺及纵隔放疗，引起该处血管和淋巴管受损，发生瘢痕或血栓形成，继发管腔狭窄的可能性值得重视。
回顾本例，可以说，如果没有仔细测双侧血压，就不可能发现左侧血压特别低的异常情况，就不可能怀疑左锁骨下动脉问题，不认真听诊就不可能确诊左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉狭窄。不解决血管狭窄的问题，脑供血不足肯定难以改善。很可惜的是，超声心动图所能探测的范围，与病变部位相距只不过几厘米。因为当时没有听诊，致使与正确诊断“擦肩而过”。
例2：甲状腺功能亢进症
患者，女，42岁。阵发性心房纤颤已10年，曾在某专科医院住院做过详细的心脏科检查，未找出病因，故出院诊断为“特发性房颤”。其后患者来门诊找到笔者，当时未发房颤，心律整齐，无杂音，心率110次/分。无心悸感。查体：无突眼，甲状腺无肿大，手无震颤，但让患者屏气时仔细听诊甲状腺，发现左叶有轻微杂音。遂拟诊“甲亢”。查T3、T4、TSH，得到证实。
分析
有进修医师问：“为什么一开始就怀疑甲亢？”
道理很简单： ①心房纤颤*常见的病因是甲亢、风湿性心脏瓣膜病、冠心病或心肌退行性变。年轻患者，初次房颤时才32岁，应可除外老年性病变；
②心脏无杂音，可除外风心病，因此必须考虑甲亢。虽然初步查体没发现甲亢体征，但她心率110/分而没有心悸感，提示平日心率就快，已经习惯了。从这点也强力提示甲亢，带着高度怀疑认真检查，终于查出了甲状腺杂音，再选择特异性的甲状腺功能检查，从而得到确诊。说明用临床思维来指导查体是很重要的。
例3：二尖瓣脱垂
患者，男，73岁。因有胸闷憋气，长期诊断为“冠心病”，给予硝酸酯类及复方丹参滴丸等药，并嘱限油腻，但无效。患者来我处门诊，查体：消瘦(身高172 cm，体重40公斤)，血糖血脂正常，心电图示垂位心，无其他异常，血压130/80 mm Hg，心率94次/分，心脏听诊有典型喀喇音，超声心动图证实为二尖瓣脱垂。给予阿替洛尔，并嘱加强营养，增加体重。
分析
这可算是冠心病诊断“扩大化”的典型病例。此患者除为老年人外，没有任何因素支持“冠心病”诊断。医生只要知道有二尖瓣脱垂这个病，知道什么是喀喇音，就应*先想到它。而不是人人都是冠心病，个个给丹参滴丸和低脂肪低胆固醇饮食。二尖瓣脱垂常伴有结缔组织软弱及内脏下垂，增加体重，有利病变缓解，症状减轻。
例4：先天性房间隔缺损
患者，女，69岁。因憋气、咳嗽少痰半月在社区医院就诊。胸部X片，示肺门阴影扩大。给予抗生素及化痰药，嘱两周后复查。两周后症状未减轻，胸部X片所见相同。怀疑肿瘤，嘱去上级医院行胸部CT平扫，但CT医生认为必须做加强扫描，否则应做核磁共振。患者很紧张，遂来笔者门诊。查体：表浅淋巴结不大，胸骨两侧第3肋间可闻收缩期杂音，左侧较强，近Ⅳ级。笔者告诉患者可能为先天性房间隔缺损时，她才恍然大悟，原来20多年前就有医生说过其心脏有病，但因一直没有不适，连患者自己也忘了。笔者分析，很可能由于房间隔缺损引起的分流导致肺门血管的异常搏动，有的医生称之为“肺门舞蹈”，这种动态性改变，在胸片上即表现为肺门阴影扩大。申请胸透，报告称：肺门搏动性血管影，证实了诊断。
分析
从这个病例看，*先是医生思路局限，只想到肺炎和肿瘤；没有听诊，或听诊水平不高。再就是，不知道老年人也可能存在先天性心脏病。先天性心脏病患者可以活到老年。笔者曾见过一位90岁患者，因胸闷憋气，长期被诊断为冠心病。在一次请我会诊时，发现胸骨左缘第3肋间响亮的收缩期杂音。经超声心动图证实为先天性房间隔缺损。一般规律是，房间隔缺损的缺孔越小，杂音越响，但分流量少，对血液循环影响不大，故症状可能很轻，患者可以长期存活。
例5：肾动脉狭窄，继发性高血压
患者，男，40岁。高血压已10多年，血压通常在180/110 mm Hg左右，经用当时所有的降压药物*疗，效均不佳。一次查体听到肾区血管杂音，初步诊断：肾动脉狭窄，继发性高血压。后经肾血管造影证实，手术*愈。
分析
肾动脉狭窄可为单侧或双侧性。病变性质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性，后者见于老年人，前两者主要见于青少年。凡进展迅速的高血压或高血压突然加重，呈恶性高血压表现，药物*疗无效者，即应怀疑本症。本症多有舒张压中、重度升高，体检时可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音，超声或肾动脉造影可明确诊断。继发性高血压虽然不多见，在高血压患者中约仅占5%。本例患者年轻发病，血压较高，药物***差，因而引起医生怀疑。此类病例一旦被证实，并有手术指征，大多数可得到较为**的解决。
例6：髂动脉瘤
患者，男，74岁。因右下腹痛并触及包块，被诊为阑尾炎。另一医生复查，发现右下腹包块随心跳有搏动，并听到血管杂音，经B超证实髂动脉瘤。
分析
这个病例，如果不是仔细查体，发现搏动性包块，并听到血管杂音，就可能被当作阑尾炎安排手术，其后果可能较复杂。
例7：主动脉瓣高度钙化及狭窄
患者，男，90岁。因胸闷憋气反复发作2天，心电图有明显ST-T改变，被诊断为冠心病，心肌缺血，收入病房。经休息、给氧和抗心绞痛药*疗，病情逐渐缓解。但上级医生查房时认为处理不够积极，嘱给予硝酸甘油静滴。观察1小时后，心电图未见好转，上级医生认为药量不足，嘱增高药浓度。其后患者神志不佳，血压明显下降，心电图缺血加重，于2小时后死亡。
分析
尸体解剖发现其主动脉瓣高度钙化及狭窄，不能通过小拇指。提示在高浓度硝酸甘油作用下周围血管阻力显著下降，致主动脉瓣跨瓣压差增大，心室内压显著高于主动脉根部压(即冠脉灌注压)，导致心肌严重缺血，促成患者死亡。医生应想到，高龄患者心瓣膜可能存在退行性改变。如果认真查体，应能在主动脉瓣区听到响亮、粗燥的收缩期杂音，向颈部放射。从病历记载看，医生们可能未仔细听诊，因而也未注意到这个重要体征，导致严重后果。
专家结语
在已经具备各种先进的检查技术设备的条件下，当然并非拒绝利用它们，但是医生应该*先使用物理诊断技能，充分依靠自己望、触、叩、听的基本功，做出初步判断，而把某种特殊检查看作为支持诊断寻求客观证据的手段。上述病例表明，有没有听诊，听诊水平高低，对患者的诊断和预后竟然起着决定性作用。提高听诊本领的唯一途径，是在日常工作中经常应用。只有通过反复听诊，对正常心音、呼吸音、肠鸣音等都真正了解后，才能比较敏锐地识别异常的病理性情况。
除此之外，从以上病例也可以看出，听诊虽然靠医生的耳朵，但是又不是单靠耳朵就行了。因为，耳朵只能听到声音，获得某种信息。而识别那些信息的性质和特点，分析那些信息的意义、可能反映何种病理改变以及它的形成的机理，则需要医生紧密联系基础医学知识和基本技能，进行深入的临床思维，才能*终达到正确诊断的目的。
