老专家的听诊病例，你学会了吗？

听诊在日常的临床工作中占据主要地位，尽管随着***的日益发展，听诊技术逐渐被冷落，但是临床技术水平的提高不能没有听诊。

2015年12月29日程显声教授在北京医学会心血管病学分会青年委员会上“捍卫听诊器”主题中的病例讨论，希望程教授循序渐进，细致入微的讲解能够帮助大家更深入地了解到听诊的知识。

程显声教授 （中国医学科学院阜外医院 心血管内科）

病例一

患者男性 60岁 因“活动后胸闷、乏力，间断咯血24年”入院。

院外曾诊断“肺动脉高压”、“心肌病”，2006年心脏超声示：右心室腔扩大伴三尖瓣中量返流，肺动脉高压。为明确诊断来我院，以“肺动脉高压原因待查”收入院。

听诊

右肺闻及肺血管杂音。

诊断

肺血管炎。

注：右肺听到肺血管杂音是因为右肺狭窄，左肺**闭塞。

病例二

患者 女性 35岁 胸闷、气短2年，在北京某**医院心内科检查，包括超声心动图，未见异常，未明确诊断。

听诊

左侧第2肋间2/Ⅵ级SM，P2亢进，S2固定性**。

ECG

电轴右偏，不完右。

诊断

疑先心病房缺，经食道超声检查证实诊断，行手术修补，**。

病例三

患者 男性 66岁 因活动时心悸、气短5年，加重2个月入院。

其他医院诊断

血性胸水病史

2010年入院检测发现他有双侧的胸腔积液、血性胸水，一直持续到现在，5年内多次CT均提示胸腔积液，共抽液3次，各项检查均提示渗出液，无TB及肿瘤证据。曾测肘静脉19cmH2O,利尿*疗有一些作用

高血压、冠心病史

COPD病史

个人史

地质测绘专业，吸烟16岁至60岁，约20支/天。戒烟5年

入院查体

T36.3℃ ,P50bpm R20次/分 BP150/88mmHg；可平卧，呼吸平稳，话不成句，颈静脉无怒张口唇、舌、指、趾末端，紫绀，无杵状指、趾；双肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，两中下肺密集中、小水泡音、爆裂音；心界无明显扩大，心律齐，心音可，P2>A2，P2不亢, 无杂音；肝不大，双下肢轻度水肿

心电图

窦律，电轴26°，广泛导联非特异性T波低平或浅倒

胸部CT

双胸水，胸膜增厚伴钙化

超声心动图

右室前壁及室间隔增厚4.7~12.6mm，肺高压55mmHg，右心略增大，肺动脉增宽32mm。升主动脉增宽，后壁心内膜面回声增强

其他检查

FEV1/FVC 57%，FEV1占预计值30% ，支气管舒张试验阴性

血氧89.7mmHg（面罩吸氧8升）

程显声教授 诊断

听诊

两肺前上野呼吸音稍粗，下肺野及背后呼吸音明显减弱，呼气时限不延长；右下肺吸气末偶闻及捻发音（低频、低调、细小），左下肺吸气末中小捻发音和细小湿啰音，低频低调

其他检查

动脉血气吸氧(口罩4L/min)后变化

吸氧前：PH7.44 PO2 54.90mmHg PCO2 43.2mmHg BE+4.8mmol/L

（Ⅱ型呼衰，慢性；呼酸+代碱）

吸氧30分后：PH7.41 PO2 112.00mmHg PCO248.2mmHg BE+5.0mmol/L

（正常713×0.4-73≈212mmHg，PaO2增加112-54.90=57.1mmHg 通气与弥散引起，212-112=100mmHg 分流所致）

问题：

血性胸水原因？

严重低氧血症原因？是否可以**用COPD解释？有无改善的可能？