口服降糖药：DPP-4抑制剂的“武功”到底怎么样？

在糖尿病口服药“江湖"，一直活跃着一位名侠，它有一个很奇特的名字——迪皮皮佛(DPP-4)抑制剂。

DPP-4抑制剂这位大侠已经进入临床多年，它能解决传统糖尿病*疗药物未能解决的问题，它有四门绝学，分别是

延缓β细胞功能衰竭

改善胰岛α细胞功能异常

降低低血糖发生风险

减少对体重的不利影响

当前的口服降糖药物有“四大天王”，听名字就牛x到不行，他们分别是

直接刺激胰岛素分泌的磺脲类、瑞格列奈及那格列奈

改善胰岛素敏感性的噻唑烷二酮类

抑制糖异生及肝葡萄糖输出的**双胍

以及延缓肠道碳水化合物吸收的α-糖苷酶抑制剂。

虽然对于很多病人来说，这些药物单用或联合*疗都是有效的，但在帮助大多数病人获得长期理想的血糖控制方面，还不能**满足需求。

主要原因是，这些药物对β细胞（就是人体内负责生产胰岛素的东东）的进行性衰竭（就是慢慢挂掉的意思）没有作用，不能延缓2型糖尿病的进展，长期使用可能会出现“失效”，并且伴有一些影响血糖控制效果的副作用。

例如使低血糖发生风险增加（磺脲类和胰岛素制剂）

体重增加（磺脲类、噻唑烷二酮类和胰岛素）

伴有不能耐受的胃肠道反应（**双胍和拜糖平），导致不能获得良好的血糖控制。

2型糖尿病病人不仅存在胰岛β细胞功能的逐渐衰竭，也存在胰岛α细胞功能异常，具体表现为以下三个方面

对血糖应答反应障碍

进餐后胰高血糖素分泌不降反升

低血糖状态下胰高血糖素分泌反应缺失，增加了2型糖尿病的*疗中的低血糖发生风险。

DPP-4抑制剂这位大侠的绝世武功是有名堂的，我们先通过下面这张不明觉厉的武功秘籍图，了解一下进餐与肠促胰岛激素对胰岛细胞发生影响的方式：

进餐后，食物、神经传递（食糜及肠道的扩张刺激了胰腺内的神经）及肠促胰岛激素强烈的内分泌刺激作用，共同刺激了胰岛α细胞和β细胞，调节了胰岛素（负责降糖）和胰高糖素（负责升糖）的分泌。

CHO:碳水化合物；AA:氨基酸；FA:游离脂肪酸；H+:胃酸中的氢离子。α细胞分泌胰高糖素，β细胞分泌胰岛素，δ细胞分泌生长抑素，PP细胞分泌胰多肽。

胰高糖素样肽1（GLP-1）是位好同志，它的*门武功就是——抑制胰高糖素的不适当分泌，使之与进食及血糖水平保持一致。

也就是说它能让这种负责升糖的激素在进餐后分泌减少，空腹或低血糖时水平上升；这样血糖的上升就会平稳得多。

另外就是吃了它会比较容易感觉饱，这样就可以帮助患者减少食物的摄取；

还有可以抑制胃排空，减少体重增加的作用，听起来是不是很厉害。

身体里自然产生的GLP-1寿命很短，在不到三分钟的时间里，就会被血浆中无处不在的大敌——DPP-4抑制失去活性，不能用于临床*疗。

所以GLP-1的药物研发目前是从合成GLP-1受体激动剂或DPP-4抑制剂两个方向着手的，说白了就是要么给GLP-1这位有志青年“打鸡血”，让它功力大增；要么就打击它的对手DPP4（抑制），让对手变弱。

而我们这篇文章的主角——DPP-4抑制剂就是采用上述第二种方式：抑制DPP-4酶、阻止肠促胰岛激素的降解来改善血糖控制的。

于是，我们的DPP-4抑制剂大侠闪亮登场了，进餐后，我们的迪大侠先是大力打击GLP-1同志的敌人——DPP4,这让GLP-1同志们的牺牲大大减少。

这样，GLP-1同志就可以大力抑制胰岛α细胞胰高糖素的不必要的分泌（抑制升糖），减少肝糖输出，同时刺激胰岛β细胞分泌胰岛素（多多降糖），再通过刺激细胞增殖和抑制凋亡，来保护β细胞、延缓β细胞功能衰竭。

听起来，有了DPP-4抑制剂大侠的存在，拯救了GLP-1同志，我们就拯救了整个世界。

在临床中，DPP-4抑制剂大侠拥有好几个不同名字的化身，比如说西格列汀和维格列汀。这两位化身武功同样不含糊：单次给药后半小时，对DPP-4的活性抑制就几乎达到100%，活性抑制80%的持续时间通常都超过16小时，因此两种药物都可以每日只使用一次就够了。

联合用药是2型糖尿病*疗的重要策略，由于很多2型糖尿病病人合并有心血管疾病，可能同时合并使用多种药物。

于是，DPP-4抑制剂大侠面临着严峻的考验——光凭单打*斗不足以证明自己！只有证明了自己也能组队打怪才能真正立足于这个江湖。

所以，对DPP-4抑制剂的临床研究观察了在与不同药物联合使用时药物的相互作用情况，DPP-4抑制剂大侠和口服药江湖中有名有姓的侠客们都有过联手打怪的经验，这其中包括：

联合**双胍、格列苯脲、匹格列酮、罗格列酮

与辛伐他汀、地高辛、华法令等同时使用的相互作用

相关研究发现DPP-4抑制剂与上述药物共用时不需调整剂量，对病人也没有不良影响，但与ACEI合用需谨慎，可能会增加血管性水肿的发生风险。

研究发现，病史长达15年、胰岛素使用已经6年而血糖仍然控制不佳（7.5%≤HbA1c≤11%）的糖尿病病人也可从加用DPP-4抑制剂的*疗中获益。

基于维格列汀的动物研究有些令人惊喜的发现。肝细胞核因子-1α（HNF-1α）突变模型小鼠的胰岛对葡萄糖刺激的反应存在缺陷，给这样的小鼠喂食维格列汀8周后进行试验，发现喂葡萄糖后的胰岛素反应增强，9周后分离出来的胰岛在受到葡萄糖刺激后的胰岛素分泌显著增加。

由于DPP-4抑制剂大侠的众多优势，在最新发布的“中国肠促胰素快速建议指南推荐意见”中奠定了它的江湖地位，明确了DPP-4抑制剂的多种使用情况。

作为一线的替代*疗药物（药二代？），DPP-4抑制剂大侠可以活跃在以下这些情况中：

已经使用胰岛素的病人中的联合*疗

在65岁以上人群中的使用

在合并超重或肥胖的2型糖尿病病人中的使用

在伴有非酒精性脂肪肝的 2 型糖尿病病人中的使用。

以下的的表格里列出了DPP-4大侠不同化身的尊姓大名，让我们记住它们，期待它们在这个口服药江湖中活跃的表现。

而2015年发布的TECOS研究，则让我们对这类药物的安全性有了更多信心。

TECOS是一项大型、国际多中心临床试验，纳入了既往发生过心肌梗死、或经皮冠状动脉介入*疗、或冠状动脉旁路移植术、或冠状动脉狭窄、或脑卒中、或短暂脑缺血发作、或颈动脉狭窄、或周围血管疾病、或有心衰病史的病人，结果发现西格列汀跟安慰剂相比，并没有使心血管事件的发生风险增加。