如何利用好药敏试验这一抗生素重要“瞄准器”

药敏试验在呼吸科尤其是肺部感染疾病中有着重要的地位，作为呼吸科的医生，对于药敏试验这一工具的作用你都掌握了吗？

*近科里痰培养结果肺炎克雷伯的阳性率非常高，主任的一句话 “别看培养出这么多克雷伯，但不见得都是克雷伯肺炎”令我陷入了无限沉思，到底该如何正确对待痰培养及药敏的结果？这样的一个有力武器是否意味着要如“圣旨”般惟命是从？然而是否意味着一定能一招毙命？今天就说一说药敏的那些事。

（一）药敏试验不可或缺

药物敏感试验简称药敏试验，旨在了解病原微生物对各种抗生素的敏感程度，以指导临床合理选用药物。为了避免“宁可错杀一千，不可放过一个”般滥用抗生素，以合理用药，减少盲目性，往往应进行药敏试验以了解致病菌对哪种抗菌素敏感。

呼吸道感染众多，致病源复杂，上感、AECOPD、肺脓肿、肺炎等均有不**相同的致病原，虽说根据指南及当地流行病学资料给予的经验性*疗方案并不等于盲目*疗，但缺乏确切的微生物学证据无疑于“坐井观天”。唯有尽快启动目标*疗--即有的放矢的根据特定病原选用有效的抗生素，才能快速的*疗呼吸系统感染和降低不良反应的发生。对于复杂的呼吸道感染，临床医生如随时可以依赖病原学检验结果指导抗生素应用，可起到事半功倍的效果。

（二）痰培养及药敏结果的判定

1、拿到一个痰培养结果之前，*先要清楚这是一个什么样的标本的培养。该标本是否合格，是自己咳出的痰还是吸痰管吸出的痰液？是肺泡灌洗液还是毛刷采样？

目前认为气管穿刺吸引、防污染样本毛刷（ PSB）、经胸壁针刺吸引、无菌操作取得的非开放性胸水标本以及经气管镜获取的下呼吸道标本、经支气管镜的肺泡灌洗标本一般认为是不容易污染的标本，其结果相对可靠，对明确病原菌的类型和药敏情况具有重要作用。由于正常人口腔和鼻咽部存在微生物菌群，因此经口咳出的痰标本存在被口腔污染的问题，一些细菌即可是上呼吸道定植菌，也可以是下呼吸道的致病菌。

2、何为有意义的培养结果？

①防污染毛刷或穿刺针吸标本（≥+）；

②经纤维支气管镜或支气管肺泡灌洗（ BAL）标本 （≥+～++）；

③合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥+++）；

④合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致；

⑤多次培养到相同细菌；

3、何为MIC值？

是待检菌*低抑菌浓度，是测量抗菌药物的抗菌活性 大小的一个指标，指在体外培养细菌18至24小时后能抑制培养基内病原菌生长的*低药物浓度。体外药敏试验可采用很多方法，包括纸片扩散法、肉汤稀释法、琼脂稀释法、自动化药敏仪法及*新的Etest法等，所有的试验过程均按照美国临床实验室标准化委员会（CLSI）的药敏标准，是以不同药物进入体内后血液中*高浓度与该药物体外*低抑菌浓度（MIC）间的关系所制定。一般情况下，*高血药浓度（Cmx）高于待检菌*低抑菌浓度（MIC）4-8倍为敏感（S）；Cmx/MIC=1-2倍为中介（I）；Cmx/MIC<1为耐药（R）。

（三）药敏结果≠临床疗效

得到药敏报告后是否意味着什么抗菌药物敏感度高就用什么药，就越会获得更好的临床疗效呢？

当然不是，比如，患者痰标本培养出了克雷伯杆菌，但该患者无任何感染的证据，血象正常，痰性状非胶冻样，胸部影像学也无典型叶间隙下坠的证据，我们难道还要硬生生的根据药敏结果给予抗菌*疗吗？

再比如，感染患者培养出了铜绿假单胞菌，药敏试验提示耐药程度很高，当我们束手无策时，却发现这些耐药的药品中有效的控制住了感染。如何解释？原因可能是培养出的铜绿并非真正的致病菌，而只是定植菌。真正的致病菌的敏感性较高。

所以这就显示出了正确区分污染菌、定植菌还是致病菌重要性。如痰培养结果和涂片镜检结果一致，并能看到细菌在中性粒细胞内，一般可以判定为致病菌 。如果多次培养是同一细菌，并有肺部感染的相应表现，可以认为是可靠的结果。相反，如痰培养到某种细菌，而临床没有发热、咳嗽及咳痰，影像学没有炎症的表现，即使几次培养到相同的细菌，也可能是定植而不是感染，临床并不需要根据药敏用药。

选用了体外药敏试验提示敏感的药物，但效果不佳，为何？不同的患者感染的病原菌不同、病原菌的数量不同、药物与血浆蛋白结合率不同、药物代谢产物是否具有与原药类似的抗菌活性等，这些因素都会改变药物在体内的抗菌活性。效果不佳的原因除了分离到的细菌并非致病菌之外，还有合并其他致病原混合感染，如厌氧菌或非典型致病原等以及某些难*性细菌需要联合用药的可能，或者药物的代谢受到其他药物的干扰等因素。

综上：临床医师评价药敏试验结果的同时，必须结合患者临床表现、*疗效果以及药动学、药物毒副作用等情况综合考虑，合理选用抗生素。任何一个检验与检查结果，临床医生要能够自圆其说，不能被检验结果牵着鼻子走。