ESD学习曲线之我见

“发现一例早癌，挽救一个家庭”！

近年来，随着科学技术的进步和生活水平的提高，微创手术越来越成为*疗的主流。以消化道肿瘤中食管、胃、结直肠癌为例，因其临床表现不典型，早期不易与常见炎性疾病相鉴别，患者又往往畏惧内镜检查，很多消化道肿瘤发现时已属中晚期，5年生存率极低，极大地影响了患者的预后。目前，随着内镜器械的进步，尤其无痛内镜技术的**，内镜检查舒适度大幅提高，早诊早*观念越来越被大家接受，“发现一例早癌，挽救一个家庭”可谓广为人知。

早癌一经发现，可行根*性切除，方式包括外科手术及内镜下切除（内镜下粘膜剥离术ESD）。两者的不同在于内镜下*疗可以不破坏消化道的原有解剖结构、但不能实现对淋巴结的清扫。我们知道，肿瘤的淋巴结转移风险很大程度上取决于浸润深度，消化道不同部位之间组织结构有不同，淋巴结转移风险也不同。作为内镜技术的起源地，日本的早癌筛查普及率高。Gotada教授曾对5000例以上早期胃癌的手术结果进行分析，发现不管其组织分型、是否有溃疡、病灶是否大于3CM，在没有脉管侵犯的甚至早期粘膜下层癌都几乎没有淋巴结转移。所以可以得出结论，早期胃癌的淋巴结转移率极低，是ESD的良好适应症。早期结直肠癌淋巴结转移风险也极低。而食管由于其粘膜固有层存在少许淋巴组织，其食管早癌的淋巴结转移风险在0-2.6%之间。然而，外科手术切除病变食管的死亡率就高达1-6%，术后解剖结构改变引起的返流、狭窄等常见，严重影响患者术后生活质量。综合比较ESD术后淋巴结转移风险与手术食管切除的风险，ESD也被证明是安全且有效的。

因ESD*疗消化道早癌既能达到与外科手术相当的***果，又具有创伤小、并发症少、不明显影响患者术后生活质量的特点；且与传统的内镜黏膜切除术（EMR）相比，能在***切除较大病变的同时，获得完整的组织学标本以进行全面准确的病理学评估，减少病变的残留及复发，故已经成为消化道浅表早期癌的标准*疗手段，并已逐渐被全世界认可接受。然而，ESD较EMR的技术操作难度大，手术时间更长，并发症发生率更高，所以如何提高内镜技术，安全有效地实施ESD就自然成为了内镜医师关注的焦点。

如同任何一项有价值的操作技能，ESD的学习是一个循序渐进的过程。我于2014.03-2015.03在上海复旦大学附属中山医院内镜中心完整学习一整年，在此谈谈我个人的体会。

*先，中山医院内镜中心是国内、甚至**上*大，年诊疗操作例数超10万的一艘“*无霸”式的综合内镜中心。此处的老师大部分出身普外科，本人即可随时操刀上手术台开刀或腹腔镜，所以内科内镜医师畏惧的穿孔、出血等等内镜*疗并发症在他们眼里不过是寻常事，这里几乎没有*疗的禁区。每天都在发生为了*疗的“主动穿孔”，他们也**了钛夹、尼龙绳的“荷包缝合”来修补穿孔，还**了创造出第三空间理念的“经粘膜下隧道内镜下肿瘤挖除术”等等。对于我这样的内镜“菜鸟”，刚到时震惊度不亚于到了另一个星球，初到时看到手术惊叹连连，经过整整一年后我发现，这里每天都在发生着奇迹，如果哪天这里没有什么新鲜事儿，估计可能是放假或休息内镜室关门了---当然，这里还有上海市唯一的一家内镜急诊通道，不论内镜下止血、取异物还是生命体征不平稳的急症ERCP，这里统统24小时待命，随时处置经由急诊送来的一切这些在其它内镜中心可能需要入院才可以做的*疗，护佑了广大上海市民的生命安全及健康。这里，每个工作日的下午数个*疗房间齐开，可能这个房间里正在做着一个10*15CM的超级大病变粘膜剥离呢，隔壁不经意间就做了一个双隧道的POEM用于解决贲门失弛缓合并多发狭窄环患者术中可能出现的粘膜撕脱及术后管道的重塑--这些都是发表在DDW、UEGW等**高级内镜论坛上的题目，其实就这样每天常规般地在中山医院内镜中心的手术室内实施创造着。

我去中山医院之前，在家仅做过几十例EMR，对于ESD的器械比如Hook刀、Dual刀、IT刀乃至海博刀，都是只闻其名从未接触，各种器械的脾性如何没有自己直接的理解和判断。而且，ESD是精细操作，对于控镜能力要求高，必须稳、准，进退自如。回顾一年的学习，对ESD由完全不了解到能基本判断、独立完成，觉得需要过以下数关：

1. 心理关：从我个人来讲，这是内镜下*疗学习过程中*难过的一关。内镜界流传一句话：并发症的比例在那儿，如果你没有碰上出血、穿孔，那并不代表你做得*好，只说明你做得还是太少。怎么样应对出血，如果穿孔了怎么办，病变超出预期如何与患者家属良好沟通并做出处置。这一系列问题，恐怕每一个要独立进行操作的内镜医师都不得不反复思量。所以，每一位开始学习内镜下*疗的内镜医师，任何一次操作之前必须平心静气，不能有任何的侥幸心理，要充分预估，设计手术步骤，准备手术预案，并且一定与外科同行建立密切友好的团队协作关系，必要时及时中转手术处理。

2. 技术关：普通内镜医师由检查进阶*疗时往往从息肉的EMR切除开始。所谓EMR即内镜下粘膜切除术，用于基底直径<2CM的病变的内镜下*疗，标准步骤包括：1.粘膜下注水 2.圈套器电切病变至可见粘膜下层组织 3.钛夹夹闭创面。在此过程中，找准部位后*好拉直镜身方便后续精细操作，从选准注射部位进行有效注射，到圈套满意电切，之后创面止血以及钛夹封闭等一系列技巧均能得到有效锻炼。完成一两百例标准EMR是ESD的前期技术准备。别忘了，在此过程中，要学习早期病变的识别，学习部分ME-NBI知识，能够自己筛选出合适的病人，判断适应症；还要尽可能多地观摩专家教授实施ESD，培养操作思维、学习处理技巧。

3. 动物实验预演习：做了以上心理及技术的准备后，真正进行实战前建议先在动物身上完成每位ESD医师的处女秀。医者，解人困苦，学习有其曲线，每项技术的掌握从来不是一蹴而就就可以的，目前各级医院的培训体系尚不完善。从医学伦理角度来讲，笔者反对某些医师对于技术的高度“热情”--为了尽可能多的学习不惜人为制造所谓机会，因为我们学习服务的对象是“人”，必须让每位患者的生命权益得到*大的尊重。所以，无论是日本的专家建议，还是笔者自己的学习体会，请先从动物实验开始你的ESD之路。目前全国有多家大医院都有短期的ESD培训班，均设有动物实验环节可供体验学习。

4. 下一步，恭喜你，你可以在有经验的上级医师指导下进行真正的ESD手术了，目前大家认为独立完成30例大约是ESD技术进入平台期的基础。呵呵，此路漫漫，修行无止，可以专文再述。祝你成功！

一年的时间很长，有时会长到你以为世界就此终止了，尤其在进步缓慢时；一年的时间又很短，眨眼就过，会结交深藏不露的内镜高手，会幸遇良师，会将打掉的自信在慢慢成长中再一点一滴地重塑起来。中山医院内镜中心这一年过去，笔者对于内镜的理解，对于ESD及相关技术，仅仅略窥见门径。这个世界到底怎么样，还有哪些不一样的风景，借用一句网络时代的话：世界这么大，我想去看看。