鉴别胸痛??别忘了超声心动

胸痛是急诊患者就诊的*常见主诉，胸痛的原因有很多种，根据发病部位主要分为心血管源性和非心血管源性两种。常见的心血管源性急性胸痛包括急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤等。常见的非心血管源性胸痛包括胃食管反流症、气胸、胸膜炎、肋软骨炎等。其中，急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤等常发病急，短时间内可危及生命，称为高危胸痛。其预后具有时间依赖性，越早诊断、越早*疗，其预后越好。

然而，胸痛的程度与危险性并不成正比，胸痛的部位也并不一定和病变的部位相一致，因此，急诊科医师诊断及鉴别诊断急性胸痛有一定困难，误诊、漏诊率一直较高。正确辨别胸痛的性质，找出胸痛的发病原因，分析胸痛的严重程度，对于正确处理胸痛、判断患者预后尤为重要。超声心动图简便、快捷，能清晰显示心脏的结构和功能，为胸痛的鉴别诊断提供重要的信息，现向大家介绍几种高危胸痛的超声特点。

可帮助诊断早期急性心梗

在高危胸痛患者中，以急性心肌梗死发病率*高。急性心肌梗死患者的典型症状是持续性心前区或胸骨后、剑突下难以忍受的压榨样剧烈疼痛大于30分钟，口含硝酸甘油1~3片仍不能缓解，可伴有出汗、面色苍白和**呕吐。改善其预后的关键是尽可能使冠状动脉早期再通，能否早期采取及时有效的*疗措施，取决于急性心肌梗死是否能得到早期的诊断。诊断急性心肌梗死的方法主要有心电图、血清酶学变化、心肌核素扫描等，但都有一定的局限性。急性心肌梗死在超早期心电图表现可能并不典型，甚至是“正常”的，**性左束支传导阻滞可掩盖心电图图形而造成早期诊断困难，一些心内膜下心肌梗死心电图上没有表现出典型的ST弓背抬高，以上这些情况都可导致急性心肌梗死在早期不能得到及时的诊断。

超声心动图可为急性心梗的诊断提供重要的信息：超声心动图发现心肌节段性室壁运动异常，有助于诊断心绞痛及早期的急性心肌梗死，从而指导临床早期*疗，尽早实现冠脉再通。超声心动图能明确发生缺血的心肌的范围、程度，还能发现心肌缺血引起的一系列并发症，如缺血性二尖瓣反流、室壁瘤等，同时还能评估心脏的功能状态。

为夹层动脉瘤明确术式选择

主动脉夹层动脉瘤由主动脉内壁撕裂引起，发病急，病死率高。如果能早期发现，早期行手术*疗，将会大大提高患者的生存率。主动脉夹层动脉瘤极易与急性心梗混淆，但前者常需急诊外科处理，而后者则需心内科处理。主动脉夹层动脉瘤的临床典型表现为在心前区或胸骨后突然出现的剧烈烧灼痛或撕裂痛，可向头、颈、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢放射，可伴有呼吸困难。主动脉夹层动脉瘤还可引起心脏的一系列并发症，主要包括严重的主动脉瓣反流、心包填塞和急性心肌梗死。在超声上表现为主动脉腔内出现飘摆颤动的线性回声，将管腔分为真腔与假腔两个部分。

急诊超声可直观显示内膜剥离的范围、程度、破口位置、主动脉内径，除此之外，还可以显示上述并发症，有助于临床医生进行手术术式的选择并选择*佳的手术时间。例如，超声心动图可直观显示主动脉瓣的反流情况，临床医生可据此选择是否行主动脉瓣置换术。

有时可指导肺栓塞临床*疗

肺栓塞起病急，没有特异性的症状，容易与急性心肌梗死混淆，临床漏误诊率高。肺动脉栓塞可产生心血管的病变，这些变化在超声心动图上可明显表现出来。肺栓塞主要引起右心负荷的增加，引起一系列的心脏改变，在超声上主要表现为右房和右室的扩大、室间隔运动异常、三尖瓣反流、肺动脉压力增高及肺动脉主干和分支扩张等，这些间接征象均高度提示肺栓塞。

肺栓塞的形成多是由下肢静脉血栓脱落引起的，如果下肢静脉彩超发现静脉血栓的形成，则可进一步证实肺栓塞的形成。如果二维超声心动图没有发现右心功能负荷过重或功能紊乱，可基本排除肺栓塞引起的血流动力学紊乱。尽管计算机断层血管造影（CTA）检查是诊断肺动脉栓塞的金标准，但对于高度怀疑肺栓塞而血流动力学不稳定的病情严重的患者，二维超声的检查结果就变得重要了，可以直接指导临床*疗。

尽管X线片、胸部CT、CTA以及数字减影血管造影在急诊胸痛的鉴别诊断中得到了极广泛的应用，临床地位非常重要。但是超声在器官或组织的功能和动态形态学方面具有独特优势，应该和上述技术成为互补。对于没有条件搬动转运的危重胸痛患者，急诊超声是目前*具有诊断价值的床旁影像学检查。