食管-胃交界部和非交界部早期胃癌内镜如何诊断？

贲门部位于食管鳞状上皮和胃柱状上皮的移行区内，在解剖学位置上具有它的特殊性。晚近，国外学者在贲门部的范围内划分出食管-胃交界部早期胃癌（early gastric cancer at the esophagogastnc junction）的新概念，在内镜下形态观察和临床病理诊*上有一定的重要性。

一、定义

早期胃癌（EGC）的中心在食管-胃交界线（齿状线）的胃侧lcm内，称食管-胃交界部EGC；在交界线的胃侧2cm内，称贲门部EGC。除交界部外的贲门部EGC，则称非交界部EGC。

二、局部解剖学

食管下段至贲门部的肌层为非增厚性肌群，以防止胃内容物返流至食管内。当食管内压力增高，腹腔内呈正压和胸腔内呈负压时，该肌群立即产生高压带，即环状肌收缩形似括约肌样功能。交界部肌层较薄弱，易上下移动，四周缺乏形似括约肌样功能，His角的形成与交界部的组织结构，以及胃穹隆部薄壁，随内压上升而扩张有密切的关系。

1、局部解剖部位的划分：贲门部范围为食管-胃交界线（齿状线）上、下各2cm。齿状线上（口侧缘）2 cm称腹侧食管；下（肛侧缘）2 cm称胃贲门腺区域（包括部分C部）。交界部在齿状线上（称食管侧交界部）和下（称胃侧交界部）各lcm内。

局部解剖部位的划分

2、内镜下局部解剖的辨认方法：插镜时在食管内观察交界部肛侧缘的胃黏膜呈牵牛花样改变；胃内空气未排出时退镜，在食管内无法观察胃黏膜。内镜在胃内作（U、J型）反转术时，可以观察到食管黏膜、His角黏膜皱襞和贲门黏膜（不包括贲门黏膜卷曲包绕在镜管上）。内镜接近交界部时可见胃与食管黏膜有鲜明对照的齿状线。

三、内镜检查和形态改变

食管-胃交界部和非交界部EGC中的凹陷型较隆起型多见。对照食管-胃交界部、贲门部、C部及胃内EGC病例：切除后肉眼所见的隆起型（包括I、IIa和混合型）分别为40%，32%、33%及21%；平坦型（包括IIb和伴随IIb型）分别为0.5%、4%及4%；凹陷型（包括IIc、III和混合型）分别为60%、63%、63%及75%。隆起型食管-胃交界部EGC的亚蒂型息肉表面多见糜烂，易出血；IIa+IIb和IIa +IIc型病变周围呈扁平状凹凸不平的隆起黏膜，伴出血。特别隆起型的长径（> 11mm）和病变边缘的隆起部分，对黏膜下层（**）癌的诊断是很有帮助的。凹陷型食管-胃交界部EGC的黏膜层（m）癌缺乏特征性，凹陷不明显，表面黏膜平滑，覆毛刷状薄白苔，易出血，多见边界清楚伴均匀发红；**癌的凹陷不明显，表面黏膜多呈凹凸不平改变，覆毛刷状薄白苔，部分病变表面覆厚白苔，易出血，可见边界比较清楚伴均匀发红和点状发红。m癌和**癌均未见黏膜皱襞集中和周围隆起黏膜。凹陷型食管-胃非交界部EGC的m癌，凹陷不明显，表面粘膜比较平滑，略伴有凹凸不平改变，覆厚或薄白苔，出血较凹陷型食管-胃交界部EGC少见，部分边界见不清楚伴均匀发红的四周有褪色变，可见粘膜皱襞集中；**癌的凹陷存在，凹陷与周围粘膜之间有明显的段差改变，表面黏膜凹凸不平增加，覆薄白苔，以不出血为主，见边界清楚伴均匀发红，部分病变可见黏膜皱襞集中和周围隆起黏膜。为了提高食管-胃交界部和非交界部EGC的检出率，宜采用前视内镜；接近观察交界部时，应使该部位呈扩张状态，有利于对病变全貌的描述；同时必须在胃内作U型至J型反转术，连续作二次插镜和退镜观察十分重要，且活组织和细胞吸引检查术合用。食管侧交界部的浅表性食管癌，主要特征为发红，轻度糜烂等，用Lugol溶液局部喷洒，呈地图状和巢状改变，但不染色。

四、组织病理学

1、胃大体标本特征：隆起型食管-胃交界部EGC的IIa、IIa+II b和IIa+IIc型呈扁平状隆起；凹陷型食管-胃交界部EGC的m癌，浅凹陷，边界比较清楚，表面呈微细颗粒状改变；**癌的表面黏膜呈凹凸不规则形成浅凹陷，边界清楚。m癌和**癌以无黏膜皱襞集中为主，部分病变见较明显的黏膜皱襞集中，但周围未见隆起黏膜。凹陷型食管-胃非交界部EGC的m癌，除病变表现为非凹陷和明显的黏膜皱襞集中外，其余与食管-胃交界部m癌的改变相似，**癌多半为浅凹陷和凹陷与周围黏膜之间见较清楚的段差改变，边界清楚，表面黏膜呈微细颗粒状变，部分病变见明显的黏膜皱襞集中和周围隆起黏膜。

2、组织类型：分化型癌（**状和管状腺癌）比低分化型癌（印戒细胞癌和低分化腺癌）多见。

3、癌周围黏膜：以癌周围黏膜为背景，分类为I型（贲门腺区域）、II型（中间带和萎缩带区域）和III型（交界部）。I型的隆起型比凹陷型多见，凹陷内多伴溃疡；II型的凹陷型比隆起型多见；III型隆起型和凹陷型各占一半。组织类型：I、III型以分化型腺癌为主；II型以未分化型癌为主。肠化的程度在各型中差异很大。

4、癌浸润范围：平均癌浸润食管的距离为m和** 2.5 mm（浸润距离*长为 10 mm），肌层（pm）15.8 mm和浆膜下组织（ss）19.7-24.6 mm。浸润形式为浅层和全层局限型，多数癌浸润边界清楚。食管-胃交界部EGC浸润深度与癌浸润食管之间比率为m癌6%和**癌28.1%。

五、外科手术方式

重视食管-胃交界部和非交界部EGC的手术切除与廓清淋巴结范围是非常必要的。手术方式的选择，主要依靠超声内镜来判断癌浸润深度和口侧缘浸润范围。一般食管-胃交界部EGC采用贲门侧胃切除术；超声内镜在癌变**处发现有明显的裂隙存在，应考虑开胸术。由于内镜诊断技术的进步和手术方式的改良，早期癌的发现率不断提高，相反死亡率逐年减少。

参考文献（略）

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