我国最新乙肝指南中乙肝母婴阻断的策略有何改变？

2015年10月，中华医学会肝病学分会和感染病学分会发布了2015年版《慢性乙型肝炎防*指南》(简称：《乙肝指南》)。在我国*新版《乙肝指南》中，有关乙肝母婴阻断的策略主要有两个变化：一是乙肝妈妈所生新生儿仅**注射1剂乙肝免疫球蛋白，二是**了高病毒载量的乙肝孕妈妈在妊娠晚期服用抗病毒药物加强母婴阻断。

乙肝妈妈所生新生儿只需要注射1剂乙肝免疫球蛋白

2015年版《乙肝指南》**：“单用乙肝疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%。对HBsAg阳性母亲所生新生儿，应在出生后24 h内尽早(*好在出生后12 h)注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)，剂量应≥100 IU，同时在不同部位接种10 μg重组酵母乙肝疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙肝疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。”

图1. 乙肝病毒感染母亲所生新生儿的主动+被动母婴阻断方法

我国2005年版和2010年版《乙肝指南》**的乙肝母婴阻断免疫措施有两个方案，其中第二个方案是新生儿出生后注射两剂乙肝免疫球蛋白，并认为效果更好。但2015年版《乙肝指南》删除了第二个方案。这是为什么呢？

在以往的很多研究中，乙肝免疫球蛋白只在出生时使用1次，但也有报道使用多次，如在出生时和2周龄、1月龄或在出生时和2月龄时使用2次乙肝免疫球蛋白等。但近年来的研究发现，出生后多次使用乙肝免疫球蛋白与只在出生时使用1次的免疫效果比较，无明显差异。因此，目前我国新发布的《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(第1版)》和2015年版《乙肝指南》均**出生后立即注射1剂乙肝免疫球蛋白，无须使用第2次乙肝免疫球蛋白。

高病毒载量的乙肝妈妈可在妊娠晚期服用抗病毒药加强母婴阻断效果

2015年版《乙肝指南》**：“HBV DNA水平是影响HBV母婴传播的*关键因素。HBV DNA水平较高(>106 IU/ml)母亲的新生儿更易发生母婴传播。近年有研究显示，对这部分母亲在妊娠中后期应用抗病毒药物，可使孕妇产前血清中HBV DNA水平降低，提高新生儿的母婴阻断***。”……“免疫耐受期妊娠患者血清HBV DNA高载量是母婴传播的高危因素之一，新生儿标准乙肝免疫预防及母亲有效的抗病毒*疗可显著降低HBV母婴传播的发生率。妊娠中后期如果HBV DNA 载量>2000000 IU/ml，在与患者充分沟通、知情同意基础上，可于妊娠第24～28周开始给予替诺福韦酯、替比夫定或拉米夫定。建议于产后1～3个月停药，停药后可以母乳喂养。”

乙肝母婴传播有三个途径。宫内感染，产时感染，产后感染。乙肝妈妈所生宝宝在出生后立即给予主动+被动(乙肝疫苗+乙肝病毒免疫球蛋白)联合免疫的母婴阻断措施，绝大多数产时感染和产后感染均可被阻断，宫内感染成为目前母婴阻断失败的主要原因。

80%以上的宫内感染发生在妊娠晚期。这是因为妊娠中晚期，随着胎儿的生长，胎膜变薄，毛细血管膜通透性增高，胎盘屏障减弱，使乙肝病毒容易突破胎盘屏障，感染胎儿。宫内感染的发生率与母亲体内HBV DNA水平有关。HBV DNA大于106IU/ml的母亲宫内感染率较高，母婴阻断失败率大约10%～20%。近年来，已有许多研究证实妊娠晚期(妊娠28周以后)服用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦可有效地降低母亲血清HBV DNA水平，提高HBV母婴阻断***，使HBV DNA高复制母亲所生宝宝的母婴阻断失败率下降到1%～5%。而且，妊娠晚期胎儿的发育已经成熟，药物不会引起胎儿器官发育的缺陷。因此，年些年来许多国家或地区的乙肝指南均建议：HBV DNA高复制(HBV DNA大于106IU/ml)的乙肝孕妈妈可在妊娠晚期服用拉米夫定、替诺福韦酯或替比夫定进一步提高乙肝母婴阻断***，产后1～3个月可酌情停药。

图2. 乙肝孕妈妈妊娠期使用抗病毒药物加强乙肝的母婴阻断