军医谈心脏植入性电子器械的远程监测

随着心血管疾病患病率的增加，我国近年来植入**起搏器(PMs)、植入型心律转复除颤器(ICD)以及心脏再同步*疗(CRT)的数量逐年增加。据全国介入心脏病**统计，2014年我国植入心脏起搏器数量为59735例。心脏植入性电子器械(CIEDs)的植入只是*疗的开始，规范化的随访管理有助于更好地了解CIEDs患者的全身状况、症状改善情况、生活质量以及植入器械的工作状态，必然带来随访任务日益繁重，患者定期到医院随访的模式已不能满足随访要求。

远程监测是近年发展起来的新型监测随访系统，因其多种优势在**范围内迅速发展。随着CIEDs技术的发展，现代CIEDs除具有基本的起搏功能外，其存储心电信息并作出心电诊断的功能亦日趋强大。伴随通讯技术的发展，使得这些具有记录心电信息的CIEDs可同时发挥远程监测的作用。这种具有远程监测功能的CIEDs在临床应用已有10余年，也越来越广泛。这种远程监测可能达到具有常规随访难以企及的效果，如不需过多地依赖症状作出诊断，减少漏诊;因患者经济因素、地域因素、认识不足等而导致的不能及时随诊而延误了诊*。远程监测技术给患者和医生带来的益处显而易见。笔者从以下几方面谈谈远程监测技术的利与弊。

一、远程监测技术给患者带来的益处

远程监测可减少不必要的门诊随访，及早发现问题，减少随访负担。临床观察表明带有远程监测的起搏器显著减少43%～63%的门诊随访和再次住院比例。这可能得益于及早发现起搏器故障或患者事件，从而得到及时的干预和*疗。对于起搏器远程监测患者来说，从发现问题到实施干预措施，仅需2～4.6天，远远快于常规随访。对于无症状的患者，使用远程监测可使重要事件提前17.4～30.5天被医**现。远程监测还可以发现在2次常规随访之间未能被意识到的问题，包括无症状的电极穿孔、脱位及心律失常事件的发生等。患者费用的减少不仅缘于患者得到及时的诊*，还来自于降低不必要的门诊随访及住院所产生的费用。ICD远程监测每年可减少约4l%的随访费用，通过远程监测技术发现并在当地解决问题也是降低费用的原因。此外，远程监测可以及时反映事件本身的“真面目”，从而提高诊断的准确性，避免延误病情或不能得到*佳的*疗。

远程监测技术缩短了医生和患者之间的“距离”，能让患者感觉到医生随时了解其病情，其安全感明显增加，极大地改善患者的心理负担。远程监测还实现了按需随访，增加了医生与患者的沟通，提高了患者的依从性，并增加了有效的预约及临床随访。

有资料表明，远程监测可改善患者预后。在真实世界中，远程监测可减少ICD及CRT-D的不恰当放电，使病死率降低*高可达50%。这可能是因为医生能及时得知患者的事件或CIEDs的功能故障，从而及早干预。国内研究发现，与不具备远程监测功能起搏器相比，植入具有远程监测功能起搏器能使发生房颤风险由12.0%下降至2.5%，双心室起搏则由12.2%下降至0.5%。这与远程监测及时发现心动过速并尽早优化药物有关。另外，远程监测可降低因心力衰竭植入CRT患者的再次住院率。

众所周知，ICD的不恰当放电与房颤、窦性心动过速、起搏器介导性心动过速、干扰、伪信号及过度感知相关，不恰当的放电降低患者的生活质量，增加患者的病死率。而远程监测可减少电极故障相关的不恰当放电，并减少房颤的发生风险，降低病死率，从而改善预后。远程监测给患者带来的益处大小依次为ICD/CRT-D>CRT>常规起搏器，这是因为ICD或CRT-D的功能障碍带来的后果将会是灾难性或致命性的。

二、远程监测给医生带来的益处

远程监测为医生更密切了解患者病情提供机会，并且保证医生可及时获得患者正常或异常的信息，了解CIEDs有无工作异常及患者有无心血管事件发生，减少对患者健康的担心，及时了解有无CIEDs近期或远期的并发症，提高了医生的安全感，也极大程度地降低了医生的心理压力，减少了对植入性器械工作异常的低估。

已如前述，远程监测可减少不必要的随访，但另有部分患者随访是非常必要的。研究表明，远程监测提示患者有心血管事件或者是起搏器有功能障碍比例占远程监测报警的49.2%。因此，远程监测可让医生有的放矢，集中精力在患者的关键问题上，减少门诊随访时间，避免无必要的随访，实现患者按需随访。将医生的时间“释放”出来，让医生能集中精力解决患者目前存在的情况，优化患者的管理。从根本上来说，获益的依然是患者。但远程监测并不是完美的，也存在一定的缺陷和不足。

三、远程监测技术的缺陷和不足

虽然2009年FDA基于TRuST研究发表了一个声明，认为Home Monitoring等远程监测系统可作为心脏植入性器械常规门诊随访的替代，可尽早自动识别心律失常或起搏系统异常，从而给予患者更早的医疗干预，但人们依然会顾虑远程监测会泄露个人的隐私问题。因为远程监测技术通过现代起搏器发送的信息至第三方的平台，再转发至医生的个人手机、邮件或传真上，任何一个环节都有可能出现个人隐私的泄密。单纯依靠医生以及远程监测工作站、通讯第三方的工作人员的职业操守来保证患者隐私不被泄漏远远不够。此外，因为远程监测仅是依靠特定频率传递信息，这也有可能为黑客解密而被利用做出非法的举措，对患者的生命健康安全存在潜在的威胁。

基于远程监测技术的原理，远程监测发生的信息由事件触发，如模式转换、心律失常的发作，或者是血流动力学的改变等来触发。若是没有事件触发，只能在每天或每周定时发送10～30 s的腔内图，而在心律失常事件发生时才将存储有事件信息的腔内图全部转发给医生，因此并未真正实现实时远程监测，远程监测并不能完全反映患者出现的事件或者起搏器的功能障碍。因此远程监测技术并不能完全替代常规门诊随访。

带有远程监测的ICD/CRT-D或起搏器远比不带远程监测的心脏植入设备更为昂贵。当然，还有很多现实问题，如在中国部分边远地区尚未被无线网络或移动通信完全覆盖，更无从谈起起搏器的远程监测。

远程监测技术在临床上应用短短十余年时间，它在减轻随访负担，优化患者管理方面的作用越来越重要，在以患者按需随访为目标的前进道路上又迈上一个新的台阶，其安全性和有效性均得到临床的认可，对患者和医生的益处也是显而易见。远程监测与新的移动通讯技术相结合是未来发展趋势之一。CIEDs远程监测在我国还远末普及，大多医师和患者对远程监测没有充分的认识，卫生医疗系统也没有建立CIEDs远程监测的规范管理，各级医院更没有设置CIEDs远程监测数据资料分析的岗位，同时缺乏合理的收费管理系统。事实上我国迫切需要加快CIEDs远程监测的发展，以适应逐渐增强的随访需求，使更多患者受益。