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所谓临床思维即根据诊断及鉴别诊断的思路，明确到底是食管的疾病，还是其它消化道疾病或消化道外疾病，尽可能减少误诊。因为诸如心脏科疾病、呼吸科疾病、皮肤科疾病、心胸外科疾病、耳鼻喉科疾病、神经及精神疾病均可以与我们的食管疾病掺杂混合，令我们眼花缭乱，用一句“乱花渐欲迷人眼”的诗句来形容或许再恰当不过。
诸君不妨回想下，是否曾几何时遇到过急性心肌梗死表现为剑突下疼痛的，带状疱疹表现为胸痛的，癔球症表现为咽部不适的，神经疾病导致吞咽不适等。以笔者为例，就曾在去年遇到一位表现为剑突下疼痛的患者，好在想到需*先排除食管外疾病，通过及时行胸部CT确诊为主动脉夹层，所以作为临床大夫，需*先在面对任何一个症状或者体征时要在大脑中形成一个固定的临床思维链条，或者说是快捷方式，这个快捷方式既要全面，又要有**。
为何要全面呢?因为这样我们在遇到此类情况时可以即刻做出反应，做的考虑问题面面俱到，而又不忙中出错，甚至导致误诊或留下遗憾。那如何做到有**呢，关键是结合自己所面对的病人进行具体问题具体分析。下面让我们先说一说咽部不适这个常见症状吧。
咽部是我们消化道的门户，所以咽部不适的发生率较高也就毫无疑问了。人的一生中一般都会出现几次咽部不适。有时感觉喉咙口像被什么东西堵住了，咽不下去又吐不出来;有时感觉吞咽食物时有粘附感，不顺畅。然而，许多人常常会忽视这种咽部不适感，误以为只是慢性咽炎发作而已。可是它真的这么简单么?下图1为正常咽部图片。
正常咽部
由于咽部处于三叉地带，既有属于耳鼻喉科疾病，又有消化科和呼吸科疾病，所以反而在内科书籍中会出现“三不管情况”(各科均不作专门知识点讲解)。笔者查阅第六版内科疾病鉴别诊断学和第八版内科学均无专门章节进行介绍。反思后，考虑或许因为咽部不适更多的是属于症状鉴别诊断的范畴，而不属于某种特殊内科疾病范畴之故。于是查阅实用诊断学与实用症状与体征鉴别诊断学，不禁欣喜发现果然均有专门章节进行细说。例如实用症状与体征鉴别诊断学所述如下：
咽部不适感不属于*特疾病，而是一组症状的组合。可表现为阻塞感、**感、贴叶感、狭窄感、干燥感、灼热、瘙痒、蚁行感或其他不适感，甚至笔者以为可以归为只可意会不可言传感。由于咽部不适，患者多有频繁的吞咽动作或用力咳或用鼻吭的动作而试图清除异物，经常频繁地发出吭、咔等特殊声音。但咽部不适感病因复发多样，基本分为器质性疾病和功能性疾病(内科症状分类的老生常谈)，功能性者即为咽神经官能症或癔球症，等同于中医所说梅核气。此类患者一般都有精神刺激背景，咽部不适时有时无，或时轻时重，以情绪激动时症状尤为明显，另外重要的一点就是吞咽时减轻，而空咽时反而加重。器质性病因则是复杂多变，作为临床大夫*要和*重要的工作即明确是否合并器质性病因。
咽部感觉受舌咽神经咽支、迷走神经咽支、交感神经咽从及三叉神经上颌支组成的神经丛共同支配。同时由于胚胎发育时咽部和上消化道均来源于前肠，导致其感觉神经可以上下交通，因而食管、胃、十二指肠疾病均可通过反射性引起环咽肌痉挛而导致咽部不适。故所谓器质性病因基本分为咽部疾病、咽部临近器官疾病和全身性疾病三大类。接下来让我们详细来看：
**类，咽部疾病常见为慢性咽炎、咽部角化症、扁桃体肥大或潴留囊肿、舌根及会厌囊肿等。此类疾病主要靠耳鼻喉科检查，以慢性单纯性咽炎为例。咽部检查见粘膜弥漫充血，血管扩张，色暗红，附有少量粘稠分泌物，悬雍垂肿胀或松弛延长。其病理改变主要为粘膜慢性充血，血管周围有淋巴细胞白细胞及浆细胞浸润，粘膜及粘膜下结缔组织增生，腺体肥大，粘液分泌增多。而慢性肥厚性咽炎则表现为粘膜充血肥厚，粘膜下有广泛的结缔组织及淋巴组织增生，形成咽后壁有颗粒状隆起，若咽侧索淋巴组织增生，则该处呈条索状增厚。当然确诊这类疾病目前依赖于喉镜及病理化验。下图2、3为扁桃体炎与慢性咽炎。
第二类，咽部临近器官疾病：常见于咽-食管恶性肿瘤、颈椎病、喉及声门疾病、鼻及鼻窦疾病、甲状腺疾病、反流性食管炎、胃十二指肠疾病及肠道寄生虫、慢性阑尾炎等。下图4为甲状腺肿大图。
作为消化科大夫，更加关注的往往是下咽-食管恶性肿瘤。下咽即喉咽，即食物自口腔向食道转移的通道，其主要功能为进食和吞咽。是口腔向食道过度的重要组成部分。它位于发声器官—喉的后方，与喉的关系比较紧密，且位置隐蔽，功能极为重要。所谓下咽癌即下咽部发生的上皮源性恶性肿瘤。临床上，下咽癌患者并不多见，每年发病率约为0.17~0.8/10万，占头颈部恶性肿瘤的1.4%~5.0%。下咽部出现肿瘤后*先产生的症状就与吞咽有关，表现为进食的粘滞感，但不一定有进食梗阻、进食困难。此外，在未进食的时候则表现为咽部异物感，这种梗阻的感觉同慢性咽炎的表现极为相似，故容易不受人们重视。病情一旦发展就可表现出咽喉部的疼痛，但咽痛仍不是特异性的症状，容易与咽炎引起的咽痛相混淆，亦不易引起人们重视。病情发展到后期往往影响喉腔，则会表现出声嘶;颈部淋巴结转移时则出现颈部包块。后期的症状容易受到人们重视，但此时疾病往往已属于晚期，*疗上具有很大难度。尽管如此，有咽部不适的患者在检查确诊前大可不必过分担忧。因为中老年女性患者中慢性咽炎相对多见，而下咽癌一般在40岁以上并有长期烟酒史的男性相对多发。有调查表明，下咽癌在男女中的发病比例为12.6:1。但尽管发病率低，我们还是需要认识到咽-食管恶性肿瘤的咽部不适感多表现为进行性加重，且以进食时明显，这是与功能性疾病鉴别的主要两点。下图5为喉癌图片。
