药物不良反应：多与输液有关

寒潮来袭，*近杭州快速降温，很多人都扛不牢感冒了。感冒发烧，输液好得快，这是蛮多人的观念。不过，*近，浙江省卫计委下发了《关于加强抗菌药物临床应用分级管理工作的通知》，通知要求，对抗菌药物临床应用实行分级管理。除儿童医院和儿科，浙江省全省三级医院应该**全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物。儿童医院、各医院儿科及其他各级各类医疗机构应逐步减少，直至停止门诊静脉输注抗菌药物。这也意味着，将来病人需要静脉输注抗菌药物，只能去急诊或住院输液了。

多家医院早已实施“门诊不输液”

2016年1月11日，浙江省卫计委下发了这个通知，目前，这个“停止门诊患者静脉输抗菌药物”的规定执行情况如何？昨天，记者进行了调查。

其实，早在这项通知实行之前，杭州有多家医院已经开始实行“门诊不输液”的规定。*早实行“门诊不输液”的是浙江大学医学院附属邵逸夫医院。医院负责人介绍，从建院开始，医院就不设置门诊输液室，这是邵逸夫医院在建院初就引进的美国先进管理模式之一。

成立于1994年的邵逸夫医院在建院初期，参与业务指导的美方院长与**团就坚持“门诊不输液”。据介绍，当时的美方院长为了严管门诊输液，每天一有空就在院内转悠，看见输液的患者要追问为何输液，是否能吃东西。甚至一次在看到进修医生也在输液时，大为恼*，要求找出给他开药和输液的医生。到现在，医院坚持门诊不输液，已经坚持了二十多年。

从2012年8月开始，浙医二院也开始实行“门诊不输液”。医院药剂科副主任周权说，医院的执行力度很大，门诊药房停止发放注射剂，医生也开不出静脉给药处方。就算有患者主动要求，也会被医生耐心告知静脉给药可能带来的风险危害，用口服药物代替静脉给药。

除了**大医院，一些基层医院也开始实施“门诊不输液”的规定，比如，余杭区**人民医院已经开始这一做法。

药品不良反应六成与输液有关

在调查中，记者发现，很多医院尽管有门诊输液室，但静脉输抗菌药物的做法已经大大减少。

杭州市第七人民医院表示，尽管目前仍然保留门诊输液室，但从2011年开始，已经停止了门诊静脉输抗菌药物的做法。

有部分医院即使目前仍在开展门诊静脉输抗菌药物，也在考虑逐步停止。比如，浙江省人民医院和杭州市**人民医院都表示，医院已经在考虑停止门诊患者静脉输注抗菌药物。

很多患者认为，感冒发烧了，输液能够好得快。浙大一院药剂科主任卢晓阳说，其实，这是一个错误的观念。不合理的门诊输液可能给患者带来更大的伤害。

*先，门诊输液室环境大多比较差，病人挤在里面输液，容易造成交叉感染。病原体通过呼吸道进入人体尚且还有屏障，如果直接通过血液进入人体，对身体的危害更大。

同时，输液是有创*疗，每一次输液就相当于动了一次手术。药物中的微粒进入血液，可能引发过敏反应，轻者引发皮疹，严重的甚至可能发生过敏性休克，甚至死亡。有数据显示，我国每年与药品相关的不良反应事件中，有60%左右是在静脉输液过程中发生的。

卢晓阳主任说，如果在住院或急诊发生输液不良反应，因为医护人员配比高，能够得到及时的救*。门诊输液室通常就两三个护士，尤其是一些基层的医疗机构，缺乏必要的急救设施和能力，一旦发生严重的输液不良反应，非常危险。

浙大一院儿科建科时就取消门诊输液

记者注意到，此次停止的门诊输液规定只局限在成人医院和科室，排除了儿童医院和儿科。为什么儿童仍然可以接受门诊静脉输注抗菌药物？

在这个通知正式**之前，浙江省卫计委召集了多家医院的药剂科**一起讨论通知草案，卢晓阳主任也参加了。她说，对于儿童能不能门诊输液的问题，大家讨论得很激烈。

有一方的意见是，儿童体质弱，更容易发生交叉感染和输液反应的问题，所以更应该停止门诊输液，**儿童的用药安全。

但也有另一方提出了实际困难，现在，儿童医疗资源普遍比较缺乏，经常出现住院排队的情况，儿童又是疾病的高发人群，比如像秋冬季节，儿童肺炎高发，儿童医院床位紧张住不进院，但患儿又确实需要输液*疗，这个矛盾如何解决，还是只能依靠门诊输液，让孩子能得到及时*疗。

所以，考虑到实际情况，这项规定暂时将儿童医院和儿科排除在外，但随着条件成熟，儿童医院和儿科也要逐步减少和停止门诊输液。事实上，杭州已经有儿科在这么做了。

浙大一院儿科成立有三年了，成立至今一直坚持门诊不输液。儿科主任梁黎教授说，这事一开始是被迫的。医院刚设立儿科时，考虑设立儿科输液室，但他们找遍了医院的角角落落，也找不出一个适合放儿科输液室的地方，*后他们决定，就不设儿科输液室了。门诊时如果有类似肺炎这种需要输液*疗的患儿，就直接收*入院；有些轮状病毒感染患者上吐下泻、吃不下东西，往往有脱水，医院开设了24小时进出院通道，患儿可以在住院部输液，输完之后再出院。住院部护士力量充足，一旦发生不良反应可以及时处理，对患儿来说更加安全。他们的经验也证明，儿科门诊不输液，也是完全可行的。

梁黎教授也提醒家长，孩子生病，家长焦急的心情可以理解，但其实绝大部分的孩子感冒发烧不需要输液。能口服不肌注，能肌注不输液，这是成人和儿童都应该坚持的合理用药原则。

门诊只能使用低级别的抗菌药物

除了停止门诊静脉输注抗菌药物外，浙江省卫计委的《通知》还对抗菌药物临床应用实行分级管理，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三个级别。

浙江大学附属**医院药剂科主任卢晓阳说，非限制使用的抗菌药物价格比较便宜，也比较安全，是使用*普遍的抗菌药物，比如我们常见的青霉素、阿莫西林就属于这个级别。限制使用、特殊使用级别的抗菌药属于更高级的抗菌药物，有些价格比较昂贵，有些容易出现耐药反应，有些不良反应比较多，在使用时需要更慎重。

按照规定，各级医师都具有非限制使用级抗菌药物处方权，如果想用限制使用级的抗菌药，医师需有副高级以上的职称，而只有正高级职称医师具有特殊使用级处方权。

按照规定，医师不能越级使用抗菌药物。但在因抢救生命垂危的患者等紧急情况下，临床医师可以越级使用抗菌药物，但处方量仅限于1天用量。越级使用抗菌药物的医师应该详细记录用药指症，并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。

根据《通知》，如发生以下情况，临床医师可越级使用抗菌药物。一是感染病情严重，具有相应级别处方权的医师无法及时到场处方药物；二是免疫功能低下患者发生感染，或患者感染*疗需要，特殊使用级抗菌药物会诊人员无法及时会诊；三是已有客观证据表明病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感的感染。

此外，限制使用级抗菌药物注射剂(除儿童医院和儿科)与特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。急诊使用一次处方不得超过3天，特殊使用级抗菌药物应经具有会诊资格的医师或药师会诊同意后才能使用。

卢晓阳主任说，不合理地使用抗菌药物，会使细菌产生变异和耐药性，一开始就用过于高级的抗菌药，以后就没药可用了，这也是要对抗菌药物进行分级管理的重要原因。