反复骨痛找不到原因，该如何思考？

一、什么是骨软化症？

骨软化症是指发生在骨骺生长板已经闭合的成人骨基质矿化障碍 ，表现为骨组织内类骨组织（未钙化骨基质）的过多聚积。病变如发生在生长中的骨骼，则成佝偻病，多见于婴幼儿，称为婴幼儿佝偻病。发生在年龄较大的儿童者称为晚期佝偻病，较为少见。如病变发生在骨生长已停止成年人则称为骨质软化症。本病的发生可有多种原因，主要的原因有维生素D缺乏、肾曲管功能不良、慢性肾功能不全和低磷血症。

二、低磷骨软化症

1.定义

低磷骨软化症是指由于低磷血症和活性维生素D生成不足造成的以骨骼矿化不良、骨软化或佝偻病为主要特征的一组疾病。

2.病因

低磷性骨软化症主要与遗传有关。包括X连锁低磷性佝偻病（XLH），常染色体显性遗传低磷性佝偻病（ADHR），遗传性低磷性佝偻病合并高尿钙症（HHRH），X连锁隐性低磷性佝偻病（XRHR）。此外还有获得性的原因，如肿瘤性骨软化症（TIO）。肾脏磷的丢失是引起低磷骨软化症的主要原因。

3.临床表现

主要表现为广泛骨痛和肌无力、步态异常，可出现身高变矮，BMD明显降低。

4.实验室检查

（1）血磷降低

（2）尿磷增加

（3）血钙正常或偏低

（4）血碱性磷酸酶升高

（5）影像学检查提示骨小梁模糊、骨盆及椎体变形，多处自发骨折（见下图）。

三、肿瘤相关性低磷性骨软化症（TIO）

TIO是一种由肿瘤引起肾脏排磷增加造成的获得性低血磷性骨软化症，于1947年*次被报道。好发于成年人。

1.TIO的临床特点

(1)骨痛呈渐进性发展，多在四肢和负重关节；

(2)尿磷排泄明显增多，血磷明显减低，血钙一般正常；ALP升高；血浆1,25-OH-VitD水平减低；

(3)常规补磷及活性维生素D效果差；

(4)可发现相关肿瘤，常常小而隐蔽，肿瘤切除后症状和生化检查可在短期内显著改善。

2.TIO肿瘤的类型

（1）大部分来自间叶组织，以血管瘤或血管内皮瘤多见，占50%以上，其次是纤维瘤或纤维肉瘤。

（2）肿瘤多为良性，体积小，生长隐蔽而缓慢。

（3）只有10%左右为恶性

3.TIO肿瘤的定位诊断

局部的影像学检查对肿瘤定位诊断困难。多种间叶组织来源的肿瘤上可表达生长抑素受体，可使用生长抑素受体显像来寻找肿瘤。奥曲肽是生长抑素类似物，可与生长抑素受体结合，可用于生长抑素受体显像。

奥曲肽显像的阳性率38.5—86.3%，联合111In-OCT SPECT/CT和（FDG）PET/CT检测的阳性率为 64.5%。

4.TIO的诊断流程

5.TIO的*疗

以手术*疗为主，肿瘤切除后血磷迅速纠正，临床症状可以有效缓解。若无法找到引起骨软化的肿瘤，可终生补充中性磷和活性维生素D。

6.小结

（1）成人发病的低磷骨软化症需要考虑TIO

（2）生长抑素显像是诊断TIO的关键

（3）未发现肿瘤的患者需密切随访