国内外指南梳理：ACS合并房颤如何进行抗栓治疗？

房颤*疗*当抗凝，当急性冠脉综合征（ACS）与房颤合并该如何进行抗栓*疗呢？

近年来的房颤指南有 2014 年非瓣膜病房颤合并急性冠脉综合征和 / 或拟接受经皮冠脉或瓣膜介入术患者的抗栓*疗管理：ESC / EHRA / EAPCI / ACCA 联合共识、2014 年 AHA / ACC / HRS 房颤患者管理指南及 2015 年中国房颤患者卒中预防指导规范，ACS 指南包括 2015 年ESC NSTE-ACS 管理指南及2015 年中国 STEMI 诊疗指南。

2014 年非瓣膜病房颤合并急性冠脉综合征和 / 或拟接受经皮冠脉或瓣膜介入术患者的抗栓*疗管理共识**，对于发生心脏急性缺血事件 / 行 PCI 术的房颤患者*先应进行栓塞风险和出血风险评估（CHA2DS2-VASc 评分与HAS-BLED 评分），具体评估步骤及抗栓*疗策略选择见图 1。

（ 图 1 抗栓*疗策略）

（O：口服抗凝药；A：阿司匹林；C：氯吡格雷）

注：第四步中背景颜色梯度反映了抗凝*疗强度，暗色表示**度，亮色表示低强度。

在个体化*疗中，医生应根据栓塞 / 出血风险评估决定抗栓时程：如果出血风险高、血栓风险低，倾向于缩短三联抗栓时程；但如果使用的是**代 DES，出血风险较低、血栓风险较高，则倾向于延长三联抗栓*疗。

在抗凝*疗过程中，应注意以下几个问题：使用注射抗凝药时停用口服抗凝药；考虑使用比伐卢定代替肝素；三联抗栓时华法林 INR 目标 2.0 ～ 2.5，*疗窗内时长＞70%；NOAC 和抗血小板药联用时减小剂量。另外，对于血管重建 / 距上一次缺血事件 1 年后使用单药抗凝*疗的患者，如合并高危因素（左主干、前降支近段支架、复发心肌梗死），可联用氯吡格雷或阿司匹林；不鼓励使用GPⅡb/Ⅲa 抑制剂及新型 P2Y12 抑制剂；不应将新型P2Y12 抑制剂作为三联*疗的一部分，除非使用 OAC+氯吡格雷 + 阿司匹林时发生确诊的支架内血栓。

2014 年 AHA / ACC / HRS 房颤管理指南** PCI 术中置入 BMS 最短化 DAPT 的*疗时间；对于血运重建+CHA2DS2-VASc ≥ 2 的患者，建议 OAC+ 氯吡格雷，不建议使用阿司匹林； 华法林加氯吡格雷的 DAPT 较三联*疗出血风险更低且并不增加血栓栓塞风险。

2015 年中国房颤患者卒中预防指南**，ACS 合并房颤患者尽可能避免使用 DES，以减少对三联抗栓的需求； 置入 BMS 的房颤患者可短期三联抗栓（4 周），随后长期华法林 + 阿司匹林或氯吡格雷*疗；置入 DES 者需更长时间的三联抗栓*疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架*疗至少 3 个月，紫杉醇洗脱支架应*疗至少 6 个月），随后华法林 + 氯吡格雷（75 mg Qd）或阿司匹林（75 mg Qd ～ 100 mg Qd）*疗 1 年，必要时可联用 PPI 或 H2 受体拮抗剂。

2015 年 ESC NSTE-ACS 管理指南**：ACS 合并房颤患者都应在入院时开始抗凝*疗，除非有禁忌症。NSTEMI 患者如既往无卒中 / TIA 病史，缺血风险高且出血风险低，在使用阿司匹林和氯吡格雷的情况下，可在注射用抗凝药结束后开始使用低剂量利伐沙班 (2.5 mg bid, 使用 1 年 )。

2015 年中国 STEMI 指南建议 CHA2DS2-VASc 评分≥ 2的房颤患者，应予以华法林*疗，但必须注意出血风险；DES 后接受 DAPT *疗的患者应控制 INR 在 2.0 ～ 2.5 之间；出血风险大的患者可使用华法林 + 氯吡格雷*疗。综上所述，ACS 合并房颤患者抗栓需求与出血风险叠加，如何选择有效、安全的抗栓*疗策略成为临床专注的热点。但目前循证证据水平不足，指南、共识多来自亚组分析和队列研究， 今后需要高质量大规模的随机对照临床试验（RCTs）为临床决策提供证据 。在目前的*疗中，ACS 合并房颤患者选择抗栓*疗方案之前，应充分评估其缺血性卒中、出血风险、再发冠脉事件风险，个体化选择抗栓*疗方案，使临床获益最大化。