引发心绞痛?冠状静脉掺和了吗

众所周知，冠状动脉狭窄导致心肌缺血，是引起心绞痛的*主要原因。然而，并非所有患者都能用冠状动脉狭窄找到明确病因，一些典型心绞痛患者即使发作时心电图存在特征性ST段压低，却在排查心绞痛的“金标准”检查中暨冠状动脉造影下无法发现有显著意义的冠状动脉狭窄。此即人们熟知为“X综合征”，目前对其病因*公认的假说是“冠状动脉微循环障碍”，而我们认为或许冠状静脉狭窄也是这些患者发病的原因。

1 心绞痛未必都能找到病因

冠状动脉微循环主要涉及直径小于300μm的微血管，无法通过常规影像学检查评估。因此，新近发展出了一系列侵入性和非侵入性的检查，通过多种间接的参数来评价冠脉微血管功能，包括多普勒冠脉血流速度测量、心肌血流量和血流储备的评价与计算、通过冠状动脉导管测量微循环阻力指数等。这些方法的出现标志着临床医生对冠状动脉微血管功能障碍造成心肌缺血机制进行探索，并且越来越深入。那么，改善微循环障碍是否为全面防*心绞痛的终点？在微循环障碍更下的游血流通道暨冠状静脉系统，是否也参与冠状动脉缺血的发病？

临床中另一种常见的情况与上述“微循环障碍”造成的心肌缺血具有相似之处。患者同样表现为典型的缺血发作，尽管冠状动脉并无显著狭窄，但血流**缓慢，呈TIMI血流1级或2级。大多学者推测，冠状动脉慢血流形成的主要原因是血管内皮功能障碍，同时与血管平滑肌功能障碍和冠脉灌注时间减少相关。

2 冠状静脉或影响动脉血流

为解释上述现象，除了现有的推测，也有人开始关注冠状静脉。近期，欧洲的一些研究发现，通过在冠状静脉窦内植入装置，人为造成冠状静脉狭窄后，冠状静脉狭窄组患者的心绞痛发作次数明显增加，并提示，冠状静脉狭窄使冠状动脉的血流灌注明显减少。

其实，对于冠状静脉我们早已有相应的检查手段——冠状静脉窦造影，以往它主要用于心脏电生理介入手术，指导起搏器心内电极的植入。为研究冠状静脉与心绞痛的关系，*都医科大学附属北京朝阳医院燕达院区心脏中心团队尝试利用冠状静脉造影技术，对心绞痛的可能机制进行了有益探讨。研究中，在多名典型心绞痛发作的患者中，除外冠状动脉无显著狭窄后，其冠状静脉进行评价发现了不同程度的病理改变。同时，部分患者虽冠状动脉没有具有临床意义的狭窄，却存在慢血流现象，这组患者中也存在不同程度冠状静脉狭窄与扩张。今后我们将进一步探讨这些解剖变化可能具有的病生理意义，或许通过改变冠状静脉的解剖因素可改善“慢血流”及“微循环障碍”。

由于冠状静脉的结构位置与走形有别于冠状动脉，可以综合冠状静脉造影评价管腔面积的大小，客观上评价冠状静脉与冠状动脉血流变化的相关性。对此，我们在进一步研究中将尝试应用更为先进与多元化的技术，跨界评价冠状静脉，以获取包括血流速度、压力及腔内影像等更客观的数据，协同患者的临床情况与冠状动脉造影结果，综合考量冠状静脉与心绞痛的相关性，从而全面真实评价心绞痛的病因。