心电图?ST?段读图四步法

昨天小喵发的漫画心电图（点击此处查看）受到很多朋友的关注，大家看过之后纷纷表示想看更多心电图详解。

今天，小喵找到原版的心电图 ST 段读图四步法，与大家分享：

**步

确定等电位线（基线）

我们都知道 ST 段的改变要和心电图上的等电位做比较，那么等电位线在哪里？

等电位线其实是一个抽象的定义，有点类似于海平面的概念。

当窦房结的冲动传导到心室时，十多亿个心室的心肌细胞在很短的时间，共同除极，它们释放总电流形成高而窄的 QRS 波。

然后它们一起开始午休。

好比在中午 12 点到 2 点，这十多亿个心肌细胞一起进入动作电位 2 时相的平台期，一起睡午觉，这一段叫 ST 段，正常情况下探测不到电流。

下午这些心肌细胞又一起开始工作，也就是复极，形成了 T 波。

由于总是有些细胞早一些工作或晚一些休息，所以在 T 波有起点、高点、终点，形状像一个倒扣的钟形。

夜里 12 点到第二天凌晨 6 点绝大多数人是在休息的，尽管总有少部分人喜欢开夜车，但对全局不会产生什么影响，这一段叫 TP 段，也应该是探测不到电流的。

那么在正常的心电图上，哪一些时间段处于等电位状态呢？

很明显有三段：TP 段、ST 段和 PR 段，这三段时间绝大多数心肌细胞都在休息，正常情况下应该在等电位线上。

另外，我们很容易理解 P 波的起点和下一个 P 波起点组成的连线 PP 连线。

QRS 波的起点和下一个 QRS 波起点组成的连线 QQ 连线在正常情况下也处于等电位线高度。这样我们可以找到 5 条线段处于等电位线上。

既然 ST 段发生了改变，那么可以拿来与之比较的等电位线只剩下四段。我们*先选择 TP 段，这个很容易理解，晚上睡觉时间*长，又相对稳定。

一般来说我们先选择 QQ 连线，而后才是用 PR 段作为与 ST 段比较的等电位线。

第二步

选择 ST 段测量点

选择好了等电位线，那么下一个问题：我们如何选择 ST 段。

ST 段抬高和压低并不一定都是水平的，在压低的时候它可以呈水平状，也可以呈下斜状和上斜状，甚至可能是弧形的。

ST 段上抬的时候形状更加多变，可以呈水平上抬、弓背向上抬高、弓背向下抬高，有时候干脆和 T 波融合在一起找不到 ST 段了。

所以你要把 ST 段想象成老老实实的一个水平线段那就错了，我们甚至可以用多姿多彩来形容它们。第二张图展示的就是这些多姿多彩的 ST 段。

既然 ST 段这么不规则，那我们如何拿它和等电位线作比较？

这样看来，我们界定 ST 段高度只能取 ST 段某一个点，而不是取一条线。

拿约定俗称的这一点替代 ST 段高度和等电位线作比较，只有这样才比较统一，不至于形成各种各样的研判结果。

那么这一点该取在 ST 段的什么位置呢？

一般是取 J 点后 0.08 S 的那个位置。当心率增快时，ST 段也会随之变短，这个时候取 J 点后 0.06 S 的那个点比较合适。

J 点是在心电图上 QRS 波群与 ST 段交界处一个突发性的转折点（图 1），它标志着心室除极的结束。

第三步

异常的 ST 段改变

确定了等电位线和 ST 段测量点，我们就可以对 ST 段的改变进行判定，但不是所有 ST 段改变都是异常的。实际上它还要考虑年龄、性别等因素。

但这些异常的 ST 段改变就能和冠心病划上等号吗？

答案是当然不能。

受到既往传统观念的影响可能很多人会把 ST 段改变不自觉的和冠心病划上等号，其实持续的 ST 段改变*多见应该是心肌病。

部分学者甚至认为超过 30 min 没有变化的 ST 段改变即可排除冠心病心绞痛或心梗。

卡片 1 ：常见 ST 段抬高的病因 冠心病心梗、变异型心绞痛、冠脉夹层、心尖球囊样综合征、心肌病、心肌炎、心包积液、心包炎、室壁瘤、预激综合征、束支传导阻滞、Burgada 综合征、早复极综合征、LQT-S3、电解质紊乱、肺梗塞、主动脉夹层、急腹症（胰腺炎、胆囊炎）、颅内出血、气胸等。

卡片 2 ：常见 ST 段压低的病因 冠心病心绞痛，冠脉夹层、心尖球囊样综合征、心肌病、高血压心肌劳损、心肌炎、预激综合征、束支传导阻滞、电解质紊乱、肺梗塞、主动脉夹层、急腹症（胰腺炎、胆囊炎）、颅内出血、气胸、甲亢、甲减、心脏瓣膜病变、药物因素（洋地黄类、抗抑郁药等）。

上述的总结并不完善，其目的只有一个，ST 段改变的病因很多，冠心病只是其中之一，仅此而已，异常的 ST 段改变不能和冠心病划等号。

所以我们还要进入*后一步：

什么样的 ST 段改变才是跟冠心病有关？

第四步

冠心病的 ST 段改变

冠心病 ST 段改变用一句话来总结就是：

常常伴随着临床症状或心肌酶学变化的动态改变。

大多数冠心病心绞痛在没有胸痛症状发作时并没有 ST 段改变，只有在发作时才引起 ST 段压低或抬高（变异性心绞痛），随着症状好转 ST 段又**正常。

心绞痛

在心绞痛中这种动态改变一般不会超过半个小时，超过了这个时间就会引起心肌不可逆损伤引起梗死，这就是为什么心绞痛超过 20 分钟即属于高危。

我们常常听到一些病人诉说心绞痛持续半小时或 1 小时。

其实如果仔细辨别，其实大多数当中是有间歇缓解，否则要么不是心绞痛，要么发展成心梗。

ST 段抬高型心梗

同样对于 ST 段抬高型心梗，心电图也是动态改变的，ST 段在心梗发作前几个小时到 1 天左右呈现动态抬高，随后逐渐下降，而后 Q 波形成。

如果连续几天 ST 段抬高形态没有变化，要么不是心梗，要么是心梗后形成室壁瘤。

缺血性心肌病

可能还有的读者会质疑：冠心病长期心肌供血不足引起缺血性心肌病 ST 段持续压低，不就证明 ST 段持续压低可以诊断冠心病吗？

其实我们可以这样理解。

在这个状态下即使我们给他换上一副**健康的冠脉，心电图的 ST 持续压低也无法**。

所以它已经和冠脉无关了，从这个层面上说，把它归入心肌病更合适。

菩提本无树，明镜亦非台。初学者不必过于纠结心电图 ST 段各种各样的表象和分型，按照：

确定等电位线标记 ST 段测量点是否异常的 ST 段改变是否符合冠心病 ST 段改变

这四步走下来，我们就可以对 ST 段进行一个大致的的研判。