心肌梗死：不可错过的心电图线索

导读：大部分医生都非常熟悉心肌梗死或缺血的**心电图表现：ST段改变、T波倒置和病理性Q波。但是有些细微的心电图表现可以提示心肌梗死。

【NO.1】下面的心电图可见哪种异常？

心电图示LBBB合并心肌梗死。LBBB使胸导联抬高或压低变得不可靠，通常会掩盖心梗。LBBB可以通过宽QRS波群、V6导联锯齿状R波和V1导联rS波识别。此外，T波应与QRS波群主波方向相反。心电图还显示III、aVF导联T波双向和倒置（箭头），与QRS主波方向相反，提示缺血。这些表现是特异性的，但对缺血或梗死的敏感性不是特别高。

下图是另一个LBBB合并心肌梗死（正在发生）的例子。I、V6导联可见Q波（黑色箭头），V2、V3导联出现锯齿状S波（红色箭头）提示既往心梗。V3、V4导联S波上升支前0.04秒的切迹是LBBB的迹象，提示既往心梗，称为Cabrera征。V2-4导联双向T波，主要方向与QRS主波方向相反提示缺血（蓝色箭头）。

【NO.2】下面的心电图可见哪种异常？

心电图提示右束支传导阻滞（RBBB）合并心梗。与LBBB相似，RBBB的T波也与QRS主波方向相反。RBBB可以通过宽QRS波群、V1导联rSR‘型和I、V6导联qRs型识别。上图示V1-3导联呈qR型（黑色箭头），如果看一下过去的V2导联图形会发现这是病态的。V2-4导联T波直立与QRS波群主波方向相同（蓝色箭头）。V2-4导联ST段抬高（红色箭头）。上述心电图表现提示缺血或梗死。

【NO.3】下面的心电图可见哪种异常？

室性心律，与束支阻滞相似，通常不能由心肌缺血解释。这种心电图是**性心脏阻滞合并室性心律。下壁和侧壁导联ST段抬高（黑色箭头），前壁导联ST段压低（蓝色箭头），提示心肌缺血。下壁、右胸导联ST段抬高，QS或rS波型的导联ST段压低、T波倒置，提示缺血。

下图是另外一例心律失常提示心梗的心电图，可见房室连续起搏和心房感知心室起搏；下壁导联ST段明显抬高（黑色箭头），aVL导联ST段压低（蓝色箭头），提示下壁心肌梗死。

【NO.4】下面的心电图可见哪种异常？

心电图示成对出现的室早，提示缺血。I、aVL导联ST段抬高（黑色箭头），III、aVF导联ST段压低（蓝色箭头），符合前侧壁心梗。成对室早的出现使ST段的异常非常容易被忽视。

下图是另一例成对室早提示缺血的心电图。下壁导联ST段抬高（黑色箭头），前侧壁导联ST段压低（蓝色箭头），符合缺血改变。

【NO.5】下面的心电图可见哪种异常？

心电图示正在发生或新近发生的前壁心肌缺血，患者2天前出现胸痛，心肌标志物轻度升高。心前区导联ST段明显倒置（黑色箭头），无病理性Q波和ST段抬高/压低。明显的ST段倒置也可以由中枢神经系统疾病、心尖肥厚型心肌病、应激性心肌病、间歇性右心室起搏或间歇性LBBB引起。心电图的其他表现：轻度PR和QT间期延长，左心室肥厚。

【NO.6】下面的心电图可见哪种异常？

心电图提示侧壁缺血，容易和正常变异的早期复极混淆；V4-V6导联ST段抬高（黑色箭头），V2 -V3导联ST段轻微压低（蓝色箭头）。但早期复极没有交互出现的ST段压低。心电图还显示：II、aVF导联Q波，提示陈旧性心梗。

【NO.7】下面的心电图可见哪种异常？

心电图提示左前降支梗塞所致的心肌缺血。V2-V4导联T波倒置（黑色箭头），I、aVL和V5导联T波双向（蓝色箭头）。这种心电图被称为Wellens综合征或Wellens T波，是由左前降支近侧严重狭窄引起的。心电图示：V2-V3导联T波深倒置，T波斜率60-90°，无不连续的ST段抬高，无心前区R波缺失。

【NO.8】下面的心电图可见哪种异常？

心电图示下壁心梗及肢导联低电压。低电压使心梗更难以被发现。下壁导联有轻微的ST段抬高（黑色箭头）和T波倒置（蓝色箭头），aVL导联ST段压低（红色箭头）。

【NO.9】下面的心电图可见哪种异常？

心电图提示下壁心梗。下壁和侧壁导联ST段抬高（黑色箭头），aVL、V1和V2导联ST段压低（蓝色箭头）。右冠脉或左回旋支阻塞可能导致下壁缺血。右冠脉阻塞更可能出现III导联ST段抬高幅度超过II导联，I导联无ST段抬高。

下图为另一例下壁心梗心电图，右冠脉呈弯曲病变。III导联ST段抬高（黑色箭头），幅度超过II导联（蓝色箭头），I导联无ST段抬高（红色箭头）。