关于主动脉夹层，最新指南怎么说？

北京大学第三医院VS中科院理化所事件愈演愈烈，面对医闹，一声叹息后，不妨学学*新指南对主动脉夹层的诊*作何解。

2001 年欧洲心脏病学会（ESC）公布世界上*个有关主动脉疾病的指南——《主动脉夹层的诊断和*疗》，这也是*早关于主动脉疾病的文件，2014年ESC对此指南进行了更新。

一、主动脉夹层是什么东东？

主动脉夹层(aortic dissection，AD)是由于主动脉内膜撕裂后，腔内血液从内膜破裂口进入主动脉中膜，而形成夹层血肿，并沿着主动脉壁向周围延伸剥离，造成真假两腔的严重心血管急、危、重症，又称主动脉壁内动脉瘤或主动脉分离、主动脉夹层血肿。

主动脉夹层起病急，进展快，是一种非常凶险的疾病，病死率**，如未及时诊*，患者发病48 h内，病死率以每小时增加1%的速度增长，一周时达到70%，三个月可高达90%。

发病率男性高于女性，随着年龄增长而增加。女性预后不良，主要原因为症状不典型发现较晚。AD相关的*常见危险因素是高血压(65%~75%的患者发现有高血压并且控制不良)。

图1 主动脉解剖图

二、主动脉夹层如何分期与分型？

主动脉夹层根据时间可分为急性（≤14天）、亚急性（15~90天）和慢性（＞90天）。

针对AD的分型，目前临床上应用比较多的是Stanford（Stanford A和Stanford B)和DeBakey（DeBakey I，DeBakeyⅡ，DeBakeyⅢ）两种分型方法（图2），Stanford分型在临床实践中较为实用的，分型的依据为是否累及升主动脉，即Stanford A型：累及升主动脉的夹层；Stanford B型：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉。

图2 主动脉夹层的分型

三、主动脉夹层有何临床表现与并发症？

胸痛是急性AD*常见的症状。

突然发生的严重胸痛和/或后背痛是*典型的表现，疼痛的突然发生*特异。

A型*常见的症状是前胸痛，B型*常见背痛和腹痛。A型AD出现任何形式的脉搏缺失达30％，B型AD为15％，少见下肢缺血。

AD临床表现和并发症见表1。

四、如何诊断主动脉夹层？

主动脉夹层属于急性主动脉综合征范畴，急性主动脉综合征系指累及主动脉且临床表现相似的一系列急性疾病，还包括主动脉壁内血肿（IMH）、主动脉穿透性溃疡（PAU）、医源性或创伤性主动脉夹层以及主动脉瘤破裂。

就诊断而言，2014年ESC新指南提出如下建议：

（1）对于所有疑似急性主动脉综合征患者，推荐根据患者病史、症状及临床检查评估其疾病验前概率（Ⅰ，B）；

（2）对于疑似急性主动脉综合征的患者，推荐根据其疾病验前概率，解读其实验室检查结果（Ⅱa，C）；

（3）在临床低度可能的主动脉夹层患者，D- 二聚体阴性可以认为排除夹层（Ⅱ a，B）。

（4）在临床中度可能的主动脉夹层患者，D- 二聚体阳性则应该考虑行进一步检查（Ⅱ a， B）；

（5）在临床高度可能的主动脉夹层患者，D- 二聚体检查无额外意义，不建议常规检查（Ⅲ，C）；D- 二聚体增加提示患主动脉夹层风险增加。

（6）推荐使用TTE 作为急性主动脉综合征影像学检查的*选方法（Ⅰ，C）；

（7）对于疑似急性主动脉综合征且病情不稳定的患者，推荐使用TOE 及CT 诊断（Ⅰ，C）；

（8）对于疑似急性主动脉综合征且病情稳定的患者，推荐CT、MRI（Ⅰ，C）及TOE（Ⅱa，C）检查；

（9）对于检查结果阴性但依然疑似急性主动脉综合征的患者，推荐使用CT 或MRI 再次检查（Ⅰ，C）；

（10）若患者急性主动脉综合征验前概率较低，可考虑胸片检查（Ⅱb，C）；

（11）对于已接受药物*疗的非复杂型B 型主动脉夹层，推荐*疗后早期再行CT 或MRI 检查（Ⅰ，C）。

诊断或排除主动脉夹层需结合患者的验前概率、实验室检查结果（表2）及影像学检查（表3）。

五、如何*疗主动脉夹层？

2014年ESC指南提供了急性主动脉夹层的诊疗流程图（图3），推荐A 型主动脉夹层主要采用手术*疗，B 型主动脉夹层主要推荐腔内*疗，具体如下：

（1）对于所有主动脉夹层患者，推荐使用药物缓解疼痛、控制血压（Ⅰ，C）；

（2）A 型主动脉夹层患者，推荐急诊手术（Ⅰ，B）；

（3）A 型主动脉夹层伴器官低灌注，推荐采用杂交手术方案（Ⅱa，B）；

（4）非复杂型B 型主动脉夹层，推荐优先考虑药物*疗（Ⅰ，C）；

（5）非复杂B 型主动脉夹层，也可考虑胸主动脉腔内修复术*疗（Ⅱa，B）；

（6）复杂B 型主动脉夹层，推荐胸主动脉腔内修复术*疗（Ⅰ，C）；

（7）复杂B 型主动脉夹层，也可考虑手术*疗（Ⅱb，C）。

图3 急性主动脉夹层的诊疗流程图

对于慢性主动脉夹层，指南建议：

（1）推荐采用CT 造影或MRI 确诊慢性主动脉夹层（Ⅰ，C）；

（2）为了尽快发现夹层并发症，早期应密切影像学监测（Ⅰ，C）；

（3）对于无症状的慢性升主动脉夹层患者，可考虑择期手术（Ⅱa，C）；

（4）慢性主动脉夹层患者，应控制其血压＜130/80 mm Hg（Ⅰ，C）；

（5）对于复杂B 型主动脉夹层（主动脉直径＞60mm，每年增长>10mm，严重缺血，再发疼痛），推荐手术*疗或胸主动脉腔内修复术（Ⅰ，C）。

2014ESC指南对主动脉夹层血压控制目标与2010ACCF/AHA 指南一致，建议应用静脉内β 受体阻滞剂，收缩压控制目标仍是100~120 mmHg。

不过2010 年ACCF/AHA 则更加具体，对心率控制目标和具体药物有明确描述“如果没有禁忌证，应给予静脉内β受体阻滞剂*疗，并逐步调整到≤ 60 次/ 分的目标心率。如果患者有使用β 受体阻滞剂的明确禁忌证，应采用非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心率”。

关于主动脉夹层，你还可以参考以下指南：

1、2014ESC主动脉疾病诊断和*疗指南

制定者：欧洲心脏病学会

2、2015 ACEP临床决策：成人疑似急性非创伤性胸主动脉夹层的评估和管理

制定者：美国急诊医师学会

3、2008 主动脉夹层腔内*疗指南

制定者：中华医学会外科学分会

4、2011 ACR 关于急性胸痛 - 疑似主动脉夹层动脉瘤的合适标准

制定者：美国放射学会

5、2007 FMSD 主动脉瘤和夹层指南

制定者：芬兰医学会

6、2001 ESC主动脉夹层诊疗指南

制定者：欧洲心脏病学会

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