主动脉夹层：中国患者发病更年轻

近日，在北京大学第三医院住院的孕妇杨女士猝死一事引起业内外高度关注。34 岁的杨女士，妊娠26+周（自然受孕），高血压（既往有高血压病史十余年）合并子痫前期，1 月11 日出现胸痛继而突发呼吸心跳骤停，经*救无效死亡。尸体解剖证实为主动脉夹层破裂出血。子痫前期是怎么回事？有妊娠高血压就有可能出现主动脉夹层吗？

*都医科大学附属北京安贞医院心脏外科中心 葛翼鹏

主动脉是人*重要的血管。在人的一生中，心脏射出的血液经过主动脉要运送约20亿公里的里程。主动脉的管壁在结构上由三层组成，*薄的是内膜层，中间的是中层，*外层的是外膜。主动脉夹层系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血流进入主动脉壁内，导致血管壁分层，剥离的内膜片分隔形成“双腔主动脉”。

男性多见女性更危险

主动脉夹层根据主动脉受累的范围不同有Stanford和De Bakey两种不同的分型（见图）。目前Stanford分型更为常用，凡是累及升主动脉的夹层均定义为A型主动脉夹层，仅锁骨下动脉以远主动脉受累的夹层定义为B型主动脉夹层。急性A型主动脉夹层预后较差，发病48小时内死亡率超过50%，是一种灾难性的疾病，往往需要急诊外科手术方能挽救生命。相对于A型主动脉夹层，B型主动脉夹层预后相对较好。根据发病时间，主动脉夹层分为急性主动脉夹层和慢性主动脉夹层。发病时间小于14天的主动脉夹层定义为急性主动脉夹层，大于14天的主动脉夹层定义为慢性主动脉夹层。

主动脉夹层年发生率约为十万分之六。男性发病率显著高于女性，欧洲IRAD注册研究显示男性占65%，我国的报道显示男性占85%。但女性患者的预后较差，这主要是由于女性的症状表现有时不典型进而导致诊断不及时。欧洲的主动脉夹层平均发病年龄约为63岁，中国患者的平均发病年龄更为年轻，约45岁。

冬季为高发季节

主动脉夹层发病的*主要危险因素是高血压，发病人群中65%～75%血压控制很不理想。其他和主动脉夹层发生有关的危险因素包括主动脉瓣异常、结缔组织病、主动脉疾病家族史、心脏手术病史、吸烟史、胸部外伤、静脉毒品注射病史等。国外数据表明，20%死于交通意外患者的直接死亡原因为主动脉夹层导致的主动脉破裂。

出现以下症状时应警惕主动脉夹层。

1.严重疼痛：是*常见的症状。疼痛的性质可以是撕裂性，也可以是刀割性。80%疼痛部位在胸部，其他疼痛的部位可能是背部或者腹部。前胸疼痛剧烈可能是急性A型主动脉夹层，B型夹层背部和腹部疼痛更为多见。2.肢体脉搏异常：30%A型主动脉夹层患者某个肢体脉搏异常，15%B型患者某个肢体脉搏异常。如果严重胸腹部疼痛伴某个肢体脉搏异常，则高度怀疑急性主动脉夹层。急性主动脉夹层的临床表现多种多样，有心包填塞、急性心力衰竭、心肌梗死、胃肠道缺血等。升主动脉破裂出血导致心包填塞是急性A型主动脉夹层的*主要死因，急性左心衰是急性A型主动脉夹层的第二位死因。

主动脉夹层一旦发生，死亡率**，应该积极预防。对于高血压患者，严格控制血压尤为重要。部分睡眠呼吸暂停综合征患者由于呼吸暂停时严重缺氧，导致血压升高，进而导致主动脉夹层发生，此类患者应积极*疗原发疾病。由于冬季为主动脉夹层好发季节，高危患者此时应提高警惕，避免主动脉夹层发生。

子痫前期是个什么鬼

北京天坛医院妇产科 杨保军 陶金双

妊娠期高血压是妊娠与血压升高并存的一组疾病，是导致孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因。妊娠期高血压包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫以及慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠。而子痫前期是指在高血压基础上发生了器官系统的累及和损害，分为轻度子痫前期和重度子痫前期。无论发达国家还是发展中国家，子痫前期都是孕产妇、围产儿发病和死亡的常见原因。近些年来，孕产妇的特点发生了变化，如生育年龄增长、超重等，这些都使孕产妇患妊娠期高血压疾病的风险增加。

高血压孕妇易发子痫前期

哪些人有可能出现子痫前期呢？一般认为，高血压家族史（母亲或姐妹）、年龄≥40岁、初次产检BMI≥35（非常肥胖）、多胎妊娠、不孕及不良产史、早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg、妊娠间隔≥10年。以及慢性肾炎、糖尿病等患者是高危者。既往有先兆子痫病史的孕妇要想再生育，2～5 年是个理想的妊娠间期，可以将先兆子痫复发的风险*小化。子痫前期在未经产的孕妇中占5%～10%，如果以前妊娠出现过先兆子痫，再次妊娠一定要警惕复发。因为临床上经常遇到的这类危重症病例均起病急，病情变化快，预后差。

对于子痫前期的*疗，一般多采取控制血压，预防心脑血管意外、胎盘早剥等措施以减少脏器损伤，尽可能保护母儿安全。但是，每个重度子痫前期发病患者的情况都很复杂，要综合评估母体因素和胎盘-胎儿因素以决定是否终止妊娠。早发型重度子痫前期多见孕32周以内的孕妇，控制病情，延长孕周，适时终止妊娠是*疗的指导思想。妊娠26周内经*疗不稳定者要考虑终止妊娠；妊娠26～28周要据母胎情况及各医院对母儿救*能力来选择*疗方案；妊娠28～34周若孕妇病情不稳定，经积极*疗病情仍加重，可在促胎肺成熟后终止妊娠；≥34周胎儿成熟后可考虑终止妊娠。

如果孕妇遭遇重度子痫前期有危重并发症，医生会依据*疗指南以及病人病情进一步发展的进度利弊权衡，并会启动全院各科室会诊及相关的积极*救配合，也会与病人及家属进行沟通。子痫前期一经诊断，*选的*疗药物是硫酸镁。

合并主动脉夹层少见又难*

妊娠合并主动脉夹层是极为少见的情况，但*疗处理却非常困难。因其起病凶险，发展迅速，病死率高，累及母婴安全，因而仍然是目前医学面临的巨大挑战。

妊娠合并主动脉夹层，患者的*初表现为胸部、背部或腹部撕裂样疼痛，疼痛部位通常是主动脉管壁内膜发生撕裂的部位。妊娠期发生主动脉夹层可能会被误诊为心肌梗死、子痫前期、肺栓塞以及急性胰腺炎，而这些病的发病率都远高于主动脉夹层，所以易导致误诊。

主动脉夹层在妊娠中晚期的*疗主要取决于胎儿的胎龄和孕母是否合并血流动力学改变及脏器缺血的症状。国外有专家建议，孕32周以后发现主动脉，要同时进行剖宫产及主动脉手术；在孕28～32周，要根据病情对母儿的影响决定是否终止妊娠和*疗的方式；孕28周前，在保胎的基础上进行主动脉夹层修补或置换。

值得一提的是，主动脉夹层和妊娠期高血压是两个独立的疾病，也就是说，妊娠期高血压患者并非都会出现主动脉夹层；主动脉夹层的高危因素，并非只有妊娠高血压患者，更多的是马凡氏综合征。事实上，主动脉夹层合并妊娠高血压的发病率非常低，而致死率却较高。主动脉夹层合并妊娠高血压的误诊和漏诊率国内外均相当高，这主要源于重度子痫前期的干扰，其相对高发和症状的相似性，让医生很难想到和判断。