一份静脉输液知情同意书?供大家参考?！

您好！根据您的病情，我门诊需要为您进行静脉输液*疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受*疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到相应的解答。

一、静脉输液*疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：

1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内*愈；

2.局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关；

3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及生命；

4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应；

5.药品说明书已经指出的药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书；

6.在输液期间如突发与输液无关的疾病如：心脑血管疾病。如：脑梗塞.心肌梗塞等突发疾病。

7.其他不可预知的不良反应。

医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至*低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和**避免，我诊所内无法**避免，出现上述反应时，*救费、*疗费用等需要您自己承担。

二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。

三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化**，以防意外发生。

四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。

五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要*夺，否则，依法由您承担一切后果。

医生/护士签名--------

再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行静脉输液*疗。

患者本人或代理人签字：------与患者的关系------

年 月 日

（本表门诊患者由门诊注射室保存一个月）