2015年十大心血管新闻

2015年12月17日，John Mandrola博士总结了2015年的**心血管新闻。

**** PCSK9抑制剂进入临床

2015年***批准了可注射的单克隆抗体evolocumab和alirocumab，这两种药可以显著降低LDL胆固醇。问题是我们不知道这是否等同于心脏病发作、卒中或死亡的减少。我们也不知道药物长期使用是否安全。一项临床研究中*长的随访期少于2年。降低LDL是终生的建议。我并不是说药物不安全，我只是说我们并不知道。

没有**数据，我们无法了解药物的成本-效益。我们下了一个大的赌注。如果2017年预期公布的**研究（FOURIER）表明获益较小甚或没有，我们将会浪费太多**——而浪费是美国医疗系统需要减少的。警告：LDL-C水平较高、使用他汀类药物无法控制的家族性高胆固醇血症患者可能想要尝试使用这些药物。

Top2 SPRINT研究公布，但有得有失

血压控制很重要，但我们不知道理想的降压目标。SRINT研究比较了在高风险的老年人中降低血压至120 mm Hg与更加宽松的指标140 mm Hg之间的**。数据安全监测委员会因宽松血压组心脏事件增加而早期终止了该研究。强化血压控制组的**也付出了代价：需要更多的药物，更多的强化血压组受试者出现了晕厥、急性肾损伤和电解质异常。

SRINT研究是一个阳性试验，未来进入临床会遇到各种挑战。务必不要低估了服药负担的问题。在一项假设性研究中，很多人为了避免每日服药宁愿早些死亡。

Top3 咖啡和脂肪重获**

没有什么比饮食对健康更重要。2015年我们重新认识到，不只一项随机对照临床研究支持20世纪70年代的建议，即脂肪摄入量减少至小于30%，而且饱和脂肪摄入量降低至小于10%。这提醒**组对美国**发布了一个新的**。在这个570页的报告中，很多基本知识仍然保留，例如摄入更多的水果、蔬菜、全麦、坚果和多脂鱼以及减少糖分和反式脂肪的摄入。两大相反观点包括允许适度的咖啡摄入和去掉了对膳食胆固醇的限制。2015年达成的共识即：精制糖可以导致疾病——针对他们的增长，**利用税收来降低它们的摄入量。

Top4 房颤*疗领域“卷土重来”

2015年房颤（AF）有三大发现。*先，STAR-AF 2研究发现晚期AF患者肺静脉隔离之外再进行消融并未改善**，这令很多人吃惊。其次，LEGACY研究和CARDIO-FIT研究表明，减重和健身可以获得有效的抗心律失常作用。*后，ARREST-AF Substrate研究——AHA会议上获得了青年研究者奖项，表明风险分层修订在改善心房的电生理和结构特性方面有效。

Top5 SGLT-2抑制剂让人印象深刻，但疑虑尤存

Silvio Inzucchi博士（耶鲁大学）在欧洲糖尿病会议上公布了EMPA-REG**研究，获得了一片掌声。该研究表明，2型糖尿病伴心血管疾病的患者接受SGLT-2抑制剂恩格列净（Jardiance，勃林格殷格翰/礼来）*疗的死亡率低于接受安慰剂*疗。**称该研究是一个里程碑式的研究，因其*次表明糖尿病药物可以降低死亡率。

两项警告：一是无人明白该药物如何降低死亡率。另一个是***发布了这些药物的警告包括酮症酸中毒和骨折。

Top6 NOAC逆转剂减轻了我们的担忧

超过70,000例患者入组临床研究比较了新型口服抗凝药与华法林的**。所有研究报告称NOAC组死亡率较低。但是在人类规避风险的思想中，假设出血的情况也非常重要。

2015年让大家如释重负。达比加群逆转剂idarucizumab（Praxbind，勃林格殷格翰）在10月份获得了***的批准。《New England Journal of Medicine》11月在线发表了一篇文章表明，Xa因子逆转剂andexanet alfa可以安全逆转老年志愿者阿哌沙班和利伐沙班的抗凝作用。不久的将来***可能批准andexanet。

Top7 摆脱起搏器的束缚

心脏起搏器的致命弱点是目前的研究方向。2015年心脏起搏出现了无线起搏器。NanoStim LP无导线起搏器（圣犹达医疗）和Micra TPS（美敦力）表现都不错。两种起搏器都获得了欧洲的CE认证，***也可能会批准。

对这些设备的一种看法是，其作用不大，因为单腔心室起搏器在起搏器中只占一小部分。这是事实，但这是摆脱许多心脏起搏束缚的第一次尝试。

两个想法：无线起搏器通过股鞘植入，这意味着任何心脏学家都能放置。未来单腔起搏器植入的数量可能增多。第二，再过5年，无导线起搏器可能与经皮植入的ICD一起组成无导线ICD。

Top8 介入突破不在心，而在大脑

五项临床研究证实，急性卒中患者行单独的血管内介入*疗或作为tPA的补充可以显著获益。需要预防长期残疾的患者数量始终不超过10例。

既往急性卒中患者行血管内介入*疗的研究未显示获益。新研究与之不同的是：更快速的干预，新一代可回收支架和入组患者为证实的大血管阻塞。

这些临床研究中的第一个即MR CLEAN研究，从一个仅168万人口的小国家入组了500例患者。在《New England Journal of Medicine》的评论中，Werner Hacke博士（德国海德堡大学医院）将此归功于荷兰**。他说入组非常顺利，这是因为设备仅在用于临床研究时可以报销。他即时补充道，“该政策在其他医疗体制中很难实施，但可以想象如果常规**该策略时，这个医疗设备领域将会发展到何种程度。”

Top9 对于大多数患者，要对搭桥说不

服用抗凝药的患者围术期搭桥的原因是，他们处于较高风险出血的状况将会被较少的血栓事件所抵消。这对我来说毫无道理可言。而且许多非随机观察性研究也未提示搭桥可以净获益。

2015年两项研究，一项观察性研究和一项大型随机临床研究（BRIDGE）表明，搭桥可以导致出血率升高，而且并未降低血栓事件的发生。在这项观察性研究中，搭桥的出血风险升高了17倍。一个严重警告：BRIDGE研究的研究者排除了有机械瓣膜和既往卒中的高风险患者。因此我们不知道这类型患者的答案。对于大多数患者来说，显然是越少越好。

****0 维持认证，仍在ICU，但在减轻压力

2015年，多个作者尤其是来自《Medscape Medical News》的Robert Lowes写了多篇关于美国内科医学委员会（ABIM）维持认证（MOC）流程的文章。每篇文章都获得了很多评论——大多数对ABIM持负面态度。

*先是来自Richard Baron博士“我们错了”的道歉。然后就是一个竞争性认证组织的声明。调查记者Kurt Eichenwald在《Newsweek》夸张地称之为“医学内战”。今年晚些时候，《Circulation》发表的一篇分析显示，认证委员会不是PCI**的强烈预测因子。

今年年底，ABIM做出了让步——允许专科医生仅在他们的专业重新认证，放松了MOC需求。明年认证会怎样还不得而知。