真性红细胞增多症和原发性血小板增多症的治疗进展

I.真性红细胞增多症和原发性血小板增多症的*疗进展

骨髓增殖性肿瘤（MPN）系一组克隆性造血干细胞疾病，其特征为髓系（粒、红、*核或肥大）细胞一系或多系增殖，临床表现为外周血一种或多种血细胞增多，常伴有肝、脾肿大、出血倾向、血栓形成及髓外造血。**的MPN包括真性红细胞增多症（PV）、原发性血小板增多症（ET）及骨髓纤维化（MF）。

近年来关于MPN的*疗进展较多，本文对此进行综述。

一、真性红细胞增多症（PV）

多见于60岁以上老年人，95%的PV患者均可检测出JAK2V617F突变，当患者JAK2基因突变检测阴性时，需警惕继发性红细胞增多症。（继发性红细胞增多症可由脱水、缺氧、肿瘤等原因引起，诊断PV时需要排除这些激发因素）。

阿司匹林

血栓事件是对PV患者的*大威胁，目前认为，无论PV患者的风险分层高或低，只要无**禁忌证，阿司匹林是所有PV患者的一线*疗。

降细胞*疗

高危PV患者常需降细胞*疗以降低血栓和出血风险。可以羟基脲作为PV患者的一线降细胞药物。。

JAK抑制剂

有数据显示JAK抑制剂能够抑制真性红细胞增多症（PV）、原发性血小板增多症（ET）患者骨髓增殖，但其是否有预防血栓、影响疾病转化为MF或白血病等作用并不清楚。

鲁索替尼（ruxolitinib）临床研究显示，该药可缩脾，使症状积分减少；所有患者白细胞计数<10 x 109/L，41%患者血小板计数<400 x 109/L，无血栓事件报告。PV患者在接受中位时间为152周的*疗后，鲁索替尼对控制血细胞比容、缩脾及早期改善皮肤瘙痒、盗汗、骨痛等有显著疗效。

一项名为RESPONSE的随机临床试验评估比较羟基脲耐药或不能耐受的PV患者使用鲁索替尼或现有*佳*疗（BAT）的效果。32周时鲁索替尼组分别有71.8%、23.6%的患者脾脏缩小和达到完全血液学缓解，而BAT组分别为33%、8.9%，并且鲁索替尼*疗组血栓发生率较低。

二、原发性血小板增多症（ET）

ET在MPN中是相对进展缓慢、长期生存较好的一类疾病，其向骨髓纤维化（MF）及白血病转化的概率亦较低。如检测JAK2V617F等位基因突变有助于明确诊断，但50%的ET患者JAK2突变阴性。

系统性文献回顾分析显示，JAK2V617F突变阳性的患者血栓发生率是阴性者的2倍，但各项研究的异质性较大。年龄大于60岁及既往血栓事件为血栓发生的主要危险因素，白细胞升高也是血栓发生的高危因素。

对于ET患者，低剂量阿司匹林的使用仍有争议，也从未进行过阿司匹林的对照试验。对于年龄小于60岁、既往无血栓事件的低危患者，目前不推荐应用阿司匹林及降细胞*疗，仅观察及随访。

高危患者常常需降细胞*疗，包括羟基脲、干扰素-α及阿那格雷，ELN指南推荐羟基脲作为一线*疗。

一项随机对照研究对比了羟基脲与阿那格雷，发现阿那格雷*疗组患者的动脉血栓发生率、出血及MF转化率均较羟基脲*疗组高，仅静脉血栓的发生率较低。但要注意少数ET和PV患者对羟基脲耐药或不能耐受，这些患者预后不良，可能需要调整*疗策略如单用或联合使用阿那格雷、干扰素、白消安或试用新药。

干扰素-α在ET中的*疗作用很明确，研究表明90%的患者*疗后血小板下降，其不良反应约1/3患者无法耐受。