大病保险新探：“救命钱”会不会是“唐僧肉”

监控管不管用

网上监控系统实时审核处方。2014年，定点医院100多万元涉嫌不合规的医保费用被扣下。从系统监控情况看，抗生素的滥用得到了明显控制

商业保险公司毕竟是营利性的机构，会不会把大病保险基金当成唐僧肉？

重庆市社会保险局医保工伤生育待遇处副处长陈莉介绍，为防止大病保险资金过度使用，医保经办机构不会放任大病保险资金使用，仍要监管商业保险公司的经办服务。医保经办机构和保险公司合署办公，对医疗费用进行初审、复核和医疗巡查等，用实时监控的撒手锏堵住漏洞。同时，通过科学核算，在年初就对医疗机构的医保费用进行总额控制。

记者来到重庆市云阳县城乡居民医疗保险科，科长邬宗建正在看居民医疗保险网上监控系统，系统上实时列出了当地医院开出的所有处方。其中一条处方，被红色重重标注出来。

患者是肺病，医生却开出治疗心率的稳心颗粒，我们认为有问题。邬宗建双击处方，指着新窗口中的处方详情说，我们的系统有一个不断更新的数据库，会将这类有异常的处方用红色标注出来，我们会着重审核。如果医院不服，可以申诉，也可以请专家组调查研究、给出意见。

我们还有日常检查、夜间巡查、暗访、区县间互查等多种检查方式。比如日常检查，每天都有工作人员出去，随机抽查县内医院。邬宗建说，2014年，100多万元涉嫌不合规的医保费用被扣下。从系统监控情况看，抗生素的滥用得到了明显控制。

有人问，总额控制，医院在额度满了之后会不会拒收医保患者？如果超额是源于医院服务量增加，而且医院的医保管理指标完成得好，可以追加医保额度。医院完全没有必要拒收医保病人。宋成说。

作为2014年总额超标的医院，重庆医科大学附属第一医院医保办主任陈登菊非常淡定。我们医院的数据足以说明问题，医保患者次均医疗费用下降了，同时，就诊人数增多了，大病率上升了。所以，超额部分医保费用应该拿得回来。陈登菊说。

目前，重庆已与市外多地建立异地联网结算。包括海南省60家医院、贵州省遵义市27家医院，贵州贵阳、四川广安也将于今年底联网。在未联网地区，患者全额垫付后，也可凭材料回重庆办理报销手续。

从全国各地筹资水平来看，人均筹资大多在20元左右，基本能保证大病患者家庭不因病致贫、返贫。统计表明，城镇居民和农村居民大病患者医疗费用实际报销比例在原来基本医保报销的基础上分别提高了11.22个和12个百分点。但是仍存在统筹层次不高、精算程度不够、政策衔接性待增强等问题。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来建议，各地财政应加大对大病保险的支持力度，并明确纳入预算;提高统筹层次，实现城乡两保制度合一，未来需要提高个人缴费比例，根据个人家庭经济收入情况，建立可持续的个人和政府补贴相适应的筹资机制。此外，应衔接各项救助制度，减轻低保户等弱势群体的自付负担，才能实现托底。