当氯吡格雷和阿司匹林联用时……

为什么要口服阿司匹林和氯吡格雷？

人到中年，特别是“三高”人群，医生建议服用小剂量阿司匹林通过抗血小板作用，能预防心脑血管和外周动脉病血栓形成，阻止心绞痛、心梗、中风等的发生。在诊断急性冠脉综合征（ASC）和经皮冠脉介入*疗（PCI）、植入药物洗脱支架（DES）术后的冠心病人，除阿司匹林外还要联用氯吡格雷来预防血栓再形成，俗称为“双抗”（DAPT）*疗。“双抗”*疗1000例至少可减少心血管事件20例。

然而，“双抗”*疗是个双刃剑，也可造成胃肠糜烂、溃疡和出血，甚至是大出血。目前美国有5000万人口服小剂量林阿司匹，我国资料不详；美国PCI后“双抗”约120万人/年，中国PCI后“双抗”2005年10万；2011年超过30万，近年可达50万人/年，氯吡格雷和阿司匹林致胃肠道出血住院发生率0.7%和1.1%，推算我国“双抗”每年有3500-5500例胃肠出血发生，并有致命性大出血发生。

服药后胃肠道损伤和出血的表现有哪些？

（1）当出现腹部不适、腹痛、反酸、嘈杂、**习惯改变时，说明有了胃肠损伤症状；

（2）当感到乏力、头昏时，查出血有贫血、**隐血试验阳性时，说明已有小量胃肠道出血；

（3）当**解出呈柏油样时，说明已经有小到中等量胃出血；

（4）当解柏油样便同时呕血伴有头昏、心悸时，说明已是中等至大量出血，

（5）当呕血同时解暗红色便血伴有冷汗、少尿、黑蒙时，说明胃内大出血，

为什么服用阿司匹林和氯吡格雷后会造成胃肠道出血？

阿司匹林是可脂溶性有机酸，可直接渗透胃黏膜造成损伤或间接通过抑制**腺素的产生，氯吡格雷可阻碍释放血小板血管内皮生长因子，两者致胃肠黏膜失去保护和**作用，因此，两者合用抗血小板凝聚作用亦*强，同时造成胃肠出血的可能性亦增大。

胃肠黏膜损伤后出现糜烂、溃疡，侵袭黏膜下血管导致出血，侵袭到毛细血管导致小量出血，侵袭小静脉时中等量出血，侵袭小动脉时可导致大量出血，并可能危及生命。“双抗”药物剂量越大，出血可能越大，多数发生在服药后3个月内，但出血的可能性有时难以预见，个体间存在很大差异，可能与个体基因改变相关。

预防（一）下列病史的人群“双抗”时易发生出血

（1）年龄大于65岁慎用，大于80岁不用；

（2）原有或现有胃十二肠溃烂史或有家族史者；

（3）现有糜烂性胃炎、溃疡性结肠炎等活动性炎症者；

（4）现有幽门螺杆菌感染者未予以根*者；

（5）曾有服阿司匹林或其它止痛药有出血史者；

（6）同时服用止痛药、强的松等；

（7）伴有有严重肝病、肾病和血液病史；

（8）伴有上消化道梗阻和胃排空不畅病史者；

（9）生活无规律、压力大、喜刺激饮食者；

（10）有特异体质、阿司匹林药物过敏史者。

预防（二）正确的服药方法

（1）严格指征：有高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟、冠心病家族史等五项病史中，男性40岁、女性50岁以上伴有2项以上病史、男性50岁女性60岁以上伴有1项以上病史者，未来10年心血管疾病风险是6%——10%，可用口服小剂量阿司匹林预防血栓形成；男性40岁女性50岁以下不用。 冠心病员如有ASC或进行PCI和DES时应进行“双抗”*疗。

（2）低小剂量：小剂量阿司匹林为<100 mg/日、小剂量氯吡格为75 mg/日；“双抗”*疗开始时剂量可增加，须在心脏专科医生指导下使用。

（3）规范疗程：单纯阿司匹林口服无上述危险因素时可长期服用，80岁以上人群不再推荐继续用药，上述冠心病病员的“双抗”*疗一般6-18个月，是否延长应由心脏专业医生指导。

（4）正确服用：尽量选用肠溶片；肠溶片也应在餐前口服；不能压碎服或从胃管内注入；有胃肠排空差梗阻者谨防药物在胃食管内滞留溶解损伤黏膜。

预防（三）合用质子泵抑制剂、根除幽门螺杆菌

（1）有上述危险因素或出现上腹不适疼痛时，选用质子泵抑制剂（雷贝拉唑、泮托拉唑）、H2-受体拮抗剂如雷尼替丁等、黏膜保护剂如达喜、安达等进行保护性*疗，一般联合使用6个月左右，6个月后改为按需用药，即有症状时口服，好转时停用。

（2）有溃疡病史者应行胃镜快速尿素酶试验或13碳尿素呼气试验检测幽门螺杆菌，如阳性者给予根除*疗，通常选用一种质子泵抑制剂+二种抗菌素（阿莫西林/克拉霉素/替硝唑/左氧氟沙星）*疗10-14天，*疗后20天左右复查是否达到根*。

*疗（一）一旦消化道出血后如何自助和自救？

（1）呕血后应冷静不要慌张，立即平趟卧床，不能突然站立，防止站立时头昏眼前发黑跌倒。

（2）呕血时头要偏向一侧及时吐出防止窒息，不能大幅度硬呕防止更大出血，含漱冷开水或矿泉水将口中血液清除减轻恶心反射；

（3）出血原因不明时暂不要进食，以便能行急诊胃镜诊断和*疗。

（4）立即呼叫120救护，在家人朋友安排下尽快到医院就诊，尽快静脉补液、生命体征监护、吸氧、抽血检查等。

*疗（二）出血后相关性的*疗措施有哪些？

（1）暂时先停用阿司匹林，特殊病情时医生会根据病情决定是否停用或继续使用。

（2）静脉或口服质子抑制泵雷贝拉唑、泮托拉唑抑制胃酸胃蛋白酶，口服胃黏膜保护剂如喜、安达等促进胃黏膜**。

（3）在积极静脉补液抗休克的同时，在有条件医院可进行急诊胃镜止血。严格输血指征，血压正常，血球压积＞25%或血红蛋白＞80 g/L可暂不输血。

（4）出血稳定6小时以上，可进少量粥米汤之类流汁，1-2天后可见半流汁饮食。出血后2-4天内注意卧床休息，不能突然站立以防体位性低血压跌倒。

*疗（三）胃肠出血后如何进行抗血小板*疗？

（1）发生胃肠道出血并发症后是否用药需由医生评估血栓和出血的发生风险。

（2）一般糜烂性胃炎出血3-7天后可恢复阿司匹林口服，胃十二指肠溃疡*疗8周愈合后恢复抗血小板*疗。

（3）阿司匹林致溃疡出血有复发可能，不建议改用氯吡格雷，建议阿司匹林和质子泵抑制剂联合应用。

*疗（四）氯吡格雷与质子泵抑制剂联用安全吗？

近期报道两药联合应用个案心血管事件（心绞痛心梗）增加可能，发现联合用药6个月内影响不大，3年后心梗发生率高1倍，这是由于两药在肝内转化分解时共用CYP2C19代谢通道，氯吡格雷代谢后活性转化物生成减少，抗血小板作用减小。

临床上是否不能合用的结论尚不明确，仍在进行头对头临床研究。如需联用可选用依赖CYP2C19代谢通道较少的雷贝拉唑、泮托拉唑等、*好不超过6个月，6月后间断使用或改用H2RA雷尼替丁口服，以达到*佳的抗血小板作用和预防胃肠道的损伤和出血。

注：本文基于《2013 抗血小板*疗中国专家共识》仅供科普宣传。