安医生告诉你：关于糖尿病肾脏病的八个问题

得了糖尿病，有些糖友并不当回事，他们没有感觉到什么不舒服，生活没有任何改变。有些糖友很忧郁，常常念叨这是“不死的癌症”。

两种态度都不好。

在与糖尿病的持久战中，有一句话非常适用：

战略上藐视敌人，

战术上重视敌人，

讲究斗争艺术。

今天，给大家讲讲关于糖尿病肾病的八个问题。愿糖友与我们的医疗团队一起，对于糖尿病能够做到：知己知彼，百战百胜。

一、您的肾脏一定会坏掉吗？

不一定。

评估肾脏是否坏掉，看几方面的指标，包括：尿的化验，肾脏的组织学或结构方面的改变，以及肾脏功能改变。

通常在发生组织、结构或功能的改变之前，先会出现尿的改变。

尿中白蛋白增多，是糖尿病肾脏损害的一种表现。

在大概30年前，开始了一项对新诊断2型糖尿病患者的非常有名的研究，叫“UKPDS”研究，对研究中的人群观察了15年后发现，大概有40%的患者出现了微量白蛋白尿。

通俗点，放到您的身上来说这件事，就是：如果您刚刚被诊断2型糖尿病，过15年，您有40%的可能有微量白蛋白尿，有60%的可能没有微量白蛋白尿。

有些糖友可能会问：需要这么久吗？我已经有微量白蛋白尿了呢！

这是个很好的问题。

有了微量白蛋白尿，不一定是发生了糖尿病肾脏病。

下面一些情况也可以导致微量白蛋白尿，在医院进行检查后，您可以比对着思考自己是否有这些情况存在：

①24小时内的剧烈运动

②长时间站立

③感染(尤其是泌尿系统感染)

④发热

⑤怀孕

⑥慢性心力衰竭

⑦血糖过高

⑧血压过高

⑨血脂过高等

但其实，也许根本都不需要15年那么久，就会出现肾脏的损害了。

还是这个鼎鼎大名的UKPDS研究告诉我们，在发生了肾脏病变的患者中，大概有一半的人之前并没有白蛋白尿！

二、要怎样监测尿白蛋白？

刚才我们提到了这个神秘的名词：微量白蛋白尿。

正常人的尿液中，也可以检测到白蛋白，因为数量比较少，所以叫“正常白蛋白尿”不叫“微量白蛋白尿”。

微量白蛋白尿，是早期肾脏出现问题的一个提示，一旦进入大量蛋白尿期，肾脏破坏和进展到终末期肾病的速度就变得非常快，是其他肾脏病变进展速度的14倍。

尿白蛋白的排泄异常，有几种评定方法：①留取任意时间点的尿液，测定尿白蛋白和尿肌酐的比值（ACR）；②留取24小时尿液，测24小时尿白蛋白的量；③留取一段时间内的尿液，测尿白蛋白排泄率（UAE）。

如果出现下面几种情况，就都需要提高警惕了：

单次尿白蛋白肌酐比值（ACR）超过30（mg/g）

或24小时尿白蛋白超过30（mg）

或某次尿白蛋白排泄率超过20（ug/分）

三、除了尿白蛋白，还可以怎样判断肾脏的问题？

临床上，糖尿病肾脏病以持续性白蛋白尿和(或)肾小球滤过率(GFR)进行性下降为主要特征,可进展为终末期肾损害。

如果肾脏结构或功能异常持续超过3个月，就可以诊断慢性肾脏病了。

肾小球滤过率（GFR）是评价肾功能的重要指标之一，主要根据年龄、性别、血肌酐水平使用公司计算。如果肾小球滤过率（GFR）低于60（ml/min?1.73m2），很多药物需要酌情减量或停用。

四、尿或者血液化验有问题，就一定是糖尿病肾脏病吗？

糖尿病合并慢性肾脏病时,肾脏损害的病因可能是糖尿病肾脏病、非糖尿病肾脏病、糖尿病肾脏病合并非糖尿病肾脏病。其中, 糖尿病患者中非糖尿病肾脏病的患病率为16%～83%、糖尿病肾脏病合并非糖尿病肾脏病的患病率为3%～46%。

能否肯定高血糖与慢性肾脏病 的因果关系或者高血糖为慢性肾脏病 的起始病因:需结合患者病程、血糖控制情况、肾脏损害和肾脏功能下降程度、是否合并其他糖尿病微血管病变等情况进行综合评估。

出现以下情况之一的应考虑是由其他原因引起的肾脏病：

①病程较短(1型糖尿病<10年)或未合并糖尿病视网膜病变；

② GFR 较低或下降过快；

③尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；

④顽固性高血压；

⑤出现活动性尿沉渣；

⑥其他系统性疾病的症状或体征；

⑦给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 或血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 治疗后2～3 个月内肾小球滤过率（GFR）下降大于30%；

⑧肾脏超声发现异常。

对于糖尿病肾病的诊断，中国专家共识强调白蛋白尿是必要依据，但不能忽略肾小球滤过率（GFR）和糖尿病视网膜病变在诊断中的价值，避免遗漏那些白蛋白尿正常但肾小球滤过率（GFR）下降的糖尿病肾病。

五、为了早期发现肾脏病变，需要如何定期检查？

所有糖尿病患者首次就诊时都应筛查慢性肾脏病,如：尿沉渣、肾小球滤过率（GFR）、尿白蛋白与肌酐比值(ACR)与肾脏超声检查。

糖尿病肾脏病的筛查分为肾小球病变的筛查、肾小管病变的筛查和肾脏血管受累的筛查。

1. 肾小球受累的早期筛查：

(1)初始筛查时机：1 型糖尿病患者病程≥5年；2 型糖尿病患者确诊时。无慢性肾脏病者每年1次筛查。

(2)筛查指标：任意时点的尿标本(清晨首次尿最佳)检测尿白蛋白肌酐比值（ACR）；测量血肌酐值,并计算估算的肾小球滤过率（eGFR）。

2. 肾小管受累的早期筛查：

推荐对尿白蛋白阴性的糖尿病肾脏病患者进行肾小管受累的筛查。

筛查指标可以为：任意时点(清晨首次尿最佳)尿标本测定α1微球蛋白，还可以查β2微球蛋白、视黄醇结合蛋白(RBP)、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)及远端肾小管损害标志物心脏型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)等。24小时尿尿酸、钾、钠、氯、钙及磷也有参考价值。

注意事项：排除影响因素,依据2～3次结果判定。

3. 肾脏血管受累的早期筛查：

可使用彩色多普勒超声评估肾内血流动力学变化情况。

六、已经有了肾脏病变，检查频率和指标会不一样吗？

如果尿检查有异常，需要在３个月内重复检测，以明确诊断。

如果三次尿白蛋白肌酐比值（ACR）中有2次升高，排除感染等其他因素，可以诊断为微量白蛋白尿。

当肾小球滤过率（GFR）＜60 （ml／min-1·(1. 73m2)）时,评估指标、评估时机、监测频率详见下表：

七、如何防治糖尿病肾脏病变？

糖尿病肾脏病的发生与遗传因素、年龄、得糖尿病时间长短、是否合并高血压、血糖控制状况、血脂、胰岛素抵抗、细胞因子、氧化应激等因素等都有关系，

严格控制血糖水平、血压、血脂可以显著减少糖尿病肾病的发生和进展，应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物是糖尿病肾脏病的标准化治疗，根据药代动力学和肾脏功能状况调整药物的剂量或终止使用是必要的考虑。在有效防治糖尿病肾脏病的方法中，无论中西医都有被循证医学证明有效的治疗。

具体来说，糖尿病肾脏病的治疗原则如下：

①改变生活方式，合理控制体重，调整饮食，戒烟，适当运动。

②低蛋白饮食：

目前认为慢性肾脏病患者蛋白质摄入过多会增加肾脏负担，加速肾小球滤过率（GFR）的下降，但也需要关注蛋白质的能力消耗状态，保证摄入足够的热量，一般为30～35千卡/公斤体重/天，适量补充必须氨基酸或α-酮酸。

肾功能正常的患者饮食中蛋白质的摄入量为0.8克/公斤体重/天，肾小球滤过率（GFR）下降后，蛋白质摄入量需要降低到0.6～0.8克/公斤体重/天。

③控制血糖：

优先选择从肾脏排泄较少的降糖药物，严重肾功能不全患者应使用胰岛素治疗，并且选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。

④控制血压：

血压控制目标：糖尿病患者的血压控制目标为140/90mmHg，对年轻患者或合并。肾病者的血压控制目标为130/80 mmHg。

降压药物的选择：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)在糖尿病肾病中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用，临床证据最多，被推荐作为治疗糖尿病肾病的一线药物。

糖尿病肾病或糖尿病合并高血压的患者首选使用其中一种，不能耐受时以另一种替代，使用期间应监测血清肌酐及血钾水平。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)降压效果不理想时，可联合使用钙通道阻滞剂(CCB)、噻嗪类或袢利尿剂、B受体阻滞剂等降压药物。

使用后的1～2周内应检测血肌酐和血钾的变化，血肌酐无变化或轻度升高（升高幅度<30%）可以继续使用。血肌酐>256umol/L时，应谨慎使用。

⑤纠正血脂紊乱（略）

⑥控制蛋白尿：

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)能减少尿蛋白。

⑦透析治疗和移植：

对糖尿病肾病肾衰竭患者需透析或移植治疗时，应尽早开始。一般肾小球滤过率（GFR）降低至15～20（ml／min-1·(1. 73m2)）或血肌酐超过442（umol/L）时，应积极准备透析治疗。

⑧如果已经发生了慢性肾衰竭，还需要注意防治并发症：

包括纠正酸中毒，纠正贫血，纠正矿物质和骨代谢异常，防治心血管疾病，防治水钠代谢紊乱，防治高钾血症。

慢性肾衰竭的早期，全段甲状旁腺素的目标值是35～70ng/L，血钙2.1～2.55mmol/L，血磷0.87～1.48mmol/L。

磷的摄入一般应<600~800毫克/天，对于严重高磷血症者，还需要给予磷结合剂。在肾小球滤过率（GFR）＜25（ml/min-1·(1.73m2)）的时候，要限制钾的摄入，避免使用含钾高或减少尿钾排泄的药物（包括中药），避免使用库存血。

⑨其他药物的应用：

微循环扩张剂：胰激肽原酶肠溶片：有改善微循环作用。主要用于微循环障碍性疾病，如糖尿病引起的肾病、周围神经病、视网膜病变。脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。羟苯磺酸钙：可用于糖尿病性微血管病变，如视网膜病变及肾小球硬化症，严重肾功能不全需透析的患者应减量。

中药和中西医结合治疗糖尿病肾病：近些年，有一些国家级课题研究，是国内知名的中医专家联合西医专家共同开展的，探讨了辩证使用的中药方剂在控制蛋白尿中的作用，研究发现，有些辩证使用的中药方剂控制蛋白尿的效果甚至优于氯沙坦或厄贝沙坦。目前此方面正在积累更多的循证医学依据。

⑨注意常用药物的减量或停用：

糖尿病常用口服药如下表所示，根据肾功能分期，需要酌情减量或停用。绿色标记为可以原量使用、蓝色标记为需要减量使用、黄色标记为限制使用的。

八、有多少糖尿病患者肾脏有问题呢？

糖尿病患者发生慢性肾脏病的风险较非糖尿病患者增加了2.6倍，糖友们都需要重视对肾脏病变的筛查、预防和管理。

既往对糖尿病肾脏病的病程进展有一些总结，比较令人悲观（如下图所示），好像糖尿病肾脏病变是一条不归路。但其实在各方面指标都获得良好控制的情况下，情况并不会这么糟糕，并且并非每个糖尿病患者都会这样进展下去。

对于我国患有2型糖尿病的人群调查发现，在社区糖尿病患者中，10%～50%有糖尿病肾脏病，在住院糖尿病患者中，有40%左右有糖尿病肾脏病。

无论您已经发生了糖尿病肾脏病（在这个百分比里面），还是还好好的（没在上面的百分比里），您知道您不是孤单一个人就好，有很多人在跟您一起努力。

安医生提前给大家拜个年：

祝糖友们新春快乐！

吃的饱，血糖好！

欢迎参与互动调查

欢迎糖友们年后到安医生工作的北京瑞京糖尿病医院的新院区就诊，医院地址：北京市丰台区石榴园南里15号（赵公口桥向南光彩路上地铁10号线石榴庄C出口斜对面），预约就诊请加安医生的微信：rosyday_joan

本文的参考文献：中国2型糖尿病防治指南；糖尿病肾病防治专家共识；中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识；糖尿病肾病的现状及对策；慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南；部分其他文献略过。