扩容治疗：容量负荷实验你知道吗？

在重症患者的循环支持中，容量状态的判断非常重要，当我们考虑患者有急性循环衰竭或组织灌注不足时，一般怀疑可能有容量不足，然后选择扩容，如果扩容后患者心率下降、血压上升、尿量增加，循环趋于稳定等则提示扩容*疗有效。

同时我们也知道，对于感染性休克患者而言，其有效循环血量是不足的，表现为**低血容量或相对低血容量，无论是**性还是相对性低血容量，或者是混合性，其表现均为组织氧供减少和组织缺氧，都需要液体复苏（扩容）。而液体复苏是通过增加静脉回流、前负荷、心输出量和动脉压来改善感染性休克的容量状态。

那如何进行液体复苏？如何判断扩容会有好的**？也就是说患者的容量反应性如何？这1000ml生理盐水进去会不会导致肺水肿？

一、容量反应性是什么？

学习生理学的时候我们知道frank-Starling机制，心脏具有异长自身调节能力，严格来讲，只有当左右心室均处于心功能曲线上升期时，扩容增加心脏前负荷，才有可能增加心输出量，提高氧输送，改善组织灌注，也此时可认为容量反应性好；而如果只要有一个心室处于心功能曲线平台期，通过扩容也很难进一步增加心输出量，可认为此时容量反应性是差的，扩容*疗难以获益，反而可能造成肺水肿等过负荷危害。

因此，要不要扩容，*先要了解患者的容量性如何，容量反应性良好是扩容*疗的*基本前提。数十年来，人们一直在寻找简单可靠而且敏感快捷的方法来准确判断评估患者的容量反应性，找出那部分能从扩容中获益的患者，而避免对可能产生肺水肿或扩容无效的患者进行扩容。方法有很多，包括我们常用的监测CVP、PAWP，还有一些经心肺相互作用的动态前负荷指标、容量负荷试验、被动抬腿试验等，今天我们主要介绍一下容量负荷试验。

二、何为容量负荷试验？

对于怀疑有低容量状态的严重感染患者，应行快速补液试验，快速补液试验也称为容量负荷试验，是快速纠正低血容量状态的*佳方法。诀窍是两个字：快、大。速度要快，量要大。但具体要多快，量要多大，需酌情处理。比如在30分钟内输入500-1000ml晶体液或300-500ml胶体液，同时根据患者反应性（血压升高、心率减慢、尿量增加等）和耐受性（血管内容量状态负荷过多）来决定是否再次给予快速补液试验。严重感染和感染性休克的重要病理生理特征是静脉血管扩张（导致容量血管的容积明显增加）、毛细血管通透性增加（导致大量血管内液体渗漏到血管外组织间隙和第三间隙）是，所以需要大容量的液体复苏，每日的液体入量远远高于出量（正平衡）。但不同感染性休克患者有效循环血容量降低的程度不同，需要正平衡的程度也就不同，不能一概而论。部分患者可能需要额外增加血容量来判断心脏的反应，而部分患者可能在我们加快补液的时候出现了肺水肿，这都是有可能的，需要警惕。

对于一些容量复苏耐受性差的重症患者，可以采用加快输注速度和减少输液量的方法，比如5-10分钟内输入液体250ml。密切观察相关指标的变化。容量负荷试验作为一种评价液体*疗反应性的诊断性方法，简单方便。

三、指南怎么说？

对于感染性休克患者，2014年中国严重脓毒血症/脓毒性休克*疗指南指出：推荐对脓毒症导致组织低灌注的患者采取早期目标导向的液体复苏，在进行初始复苏的*初6h内，下述复苏目标可作为规范化*疗的一部分：1）CVP 8-12mmHg；2）MAP ≥65mmHg；3）尿量≥0.5ml/kg/h；4）上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥0.7或0.65。具体做法可能在初始液体复苏时输注晶体液≥1000ml开始，*初6h内至少输注30ml/kg的液体量，而对于部分患者可能需要更快更大的输液量。

对于感染性休克患者而言，扩容*疗很重要，而在扩容之前，判断患者的容量反应性更为重要。