老年人肺炎

2016-02-29来源 : 互联网


老人肺炎和其它年龄组的肺炎不同, 所以处理也应区别对待。成人肺炎约82 %有其它潜在病因, 例如心脏病、嗜酒、慢性阻塞性肺疾病或糖尿病等。有的还与一些特殊疾病相关, 如多发性骨髓瘤常并发肺炎, 肺泡蛋白沉积症常并发诺卡氏放线菌感染( N o e a r d i a l I n f e e t i o n )。经常住院的老年人肺炎有可能是院内感染所引起。

病因学

肺炎病人的致病菌如果巳经明确, 对*疗就有利得多。老年人易感的病源菌与其它年龄组并不一样, 而且仅能检出57 ~ 74 % ,因此有相当一部份老年肺炎只能根据经验来*疗。未查出致病菌的老年肺炎, 其死亡率约n % , 提示这类病源菌的毒力并不很大。目前, 从老年肺炎病人检出的细菌中, 仍以肺炎链球菌*多见, 约占阳性发现中的26 ~41 %。比较突出的是老年肺炎中以革兰氏阴性杆菌较多, 约21 ~ 38 % , 对比之下青壮年组仅8 ~ 15 % , 尤其值得指出的是老人的这种革兰氏阴性杆菌肺炎在暑天易发病。过去认为流感嗜血杆菌是小儿肺炎的致病菌。近年来成人由此病菌引起的肺炎发病率有明显增长, 而且与是否有免疫抑制无关。老人流感嗜血杆菌肺炎的发病率约7% ,尤其同时并发气管炎的老人与未能分型的流感嗜血杆菌的关系非常密切。成人金黄色葡萄球菌肺炎约14 % , 在流感流行期间更多见。齿缝的脏物如果误吸人肺, 大多引起厌氧菌肺炎或肺脓肿, 但已镶义齿的老人就很少发生这种肺炎。老人比青壮年更易得**型或病毒性肺炎, 往往对青霉素不敏感, 虽然各年龄组都可以患L e g i o n n a i r e s t 病, 但中年及老年就更易发生。老年人病毒性肺炎常由流感A 型病毒引起, 至于支原体属的肺炎以及副流感鼻病毒、腺病毒引起的病毒肺炎则更多见于年轻病人。凡有感染性肺浸润, 应该排除结核的可能。几十年来关于结核病的看法已有相当大的变更, 过去认为年轻人容易得结核, 而目前约半数以上的结核病人在45 岁以上。老年肺结核发病隐袭, 确诊并不十分容易, 因此不能琉忽老人肺结核的可能性,必要时还需做结核菌素试验。

发病机理

肺炎可来自血行播散也可接触传染。有人认为多数杆菌来自口咽部, 稍有误吸即可人肺。V al e nt i 等在正常青少年上呼吸道检出革兰氏阴性杆菌属约为8% , 正常老人约为19 % , 但在住院的老年病人中阳性率则高达23 ~ 60 % , 这和潜在疾病、生活不能自理等有一定关系。抵御口咽部细菌菌丛的机理, 还未**阐明, 但受潜在疾病, 应用抗菌素以及衰老过程等因素的影响。口咽部的上皮细胞能结合革兰氏阴性杆菌, 如果合并有严重潜在疾病则结合得更紧密, 其机理目前仍不清楚。有人还证实使用了针对革兰氏阴性菌的抗菌素, 并不能防止革兰氏阴性杆菌肺炎的发生。老年人确实易感革兰氏阴性菌, 原因有待继续研究。各年龄组均经常在睡眠时误吸微量上呼吸道分泌物, 但是老人尤其合并脑血管病、下咽困难、或服用了镇痛药等就更易误吸。正常气管支气管有清除肺内细菌的功能, 老人粘膜纤毛活力降低, 如果又长期吸烟或有慢性阻塞性肺病则活力更低。当微生物侵入气管支气管后, 免疫系统就起作用, P h ia r等强调年迈本身并不使这种免疫力减退, 不过多数认为年龄过大免疫蛋白及细胞免疫效应确实低下。*近有人证实肺泡*噬细胞的功能, 不因年老而减退, 但是放射*疗或注用皮质激素后*噬细胞功能确实受影响。作者总的看法是潜在疾病为主, 而年龄大只是附加因素。

临床表现

老年肺炎虽然有发烧、寒战、多痰、咳嗽、胸痛等典型症状, 但是大多数并不突出,有的仅感到乏力、不适或精神恍惚、神志不够清楚等。有时咳嗽无力, 痰也不多, 体温稍高或不发烧。程初期肺野听叩诊可以正常, 胸片也不一定显示异常, 尤其有老年肺气肿者早期更不易看出病变。病程中期才见到斑点状阴影, 表现实变的不经常。此外老年肺炎的消退也缓慢, 有时4 星期后肺野仍不**清晰。老年病人还有些非感染性情况, 例如肿瘤或肺梗塞等也可引起肺浸润。经常用油性缓泻剂或滴鼻剂的老人还应考虑到类脂性肺炎的可能。其它如放射*疗

、热灼损伤、吸人刺激气体以及有些药物如吠喃咀咤等也都有可能导致肺浸润的表现。所以要随时根据痰液化验和病史以及临床体征进行鉴别。检查痰液、痰培养和血培养对老年肺炎病人很重要。痰液用革兰氏染色后, 每低倍镜视野如果见到粒细胞超过25 个或10 个左右上皮细胞即可认为有意义, 并依此来决定是否必要进一步做霉菌培养, 还可以依此明确选用那类抗菌素或换用抗菌素。特别要注意的是如果老人有白细胞减少现象或由于甲型链球菌或梭状芽胞杆菌属感染, 白细胞被杀灭较多, 则痰液中可以查不到白细胞。任何老年肺炎都必需做痰和血培养, (不论是否发烧)。凡有胸腔渗液时也均应做穿刺, 液体也要进行染色检查和培养, 如果有对流免疫电泳的条件, 就比较容易确诊肺炎球菌或B 型流感嗜血杆菌的肺炎。预防目前还做不到沏底预防肺炎。不过, 50岁以上者, 不论健康状态如何, 还是可以接种肺炎球菌疫苗, 预防14 种常见血清型的肺炎球菌肺炎。而且每5年可做加强注射, 即使近期有过肺炎球菌感染也不禁忌。有人还主张同时给老人做流感疫苗预防注射。在甲型流感流行时, 预防性注用金刚烷胺(一种抗病毒药) 也有效。如果反复患肺炎球菌性肺炎, 则必须检查有无免疫球蛋白缺乏以及多发性骨祷瘤、几呼吸道阻塞性疾病或肿瘤等凡给老人便用的鼻导管、雾化吸入器、呼吸器、湿化装置、 口咽管等等必需注意消毒,每2 4小时更换以防院内交叉感染。

*疗

老人对药物的吸收、分布、代谢和排泄变化比较大, 尤其有糖尿病的老人肌肉注射、吸收很不稳定。老年胃酸缺乏, 消化道功能改变也影响口服药的吸收。50 岁以上肾功能就有减退的趋势, 血清肌醉含量也不足以准确反映肾衰程度, 这对了解氨基糖贰类药物的浓度很重要。作者强调凡60 岁以上老人患肺炎就应该重视、必须人院*疗。如果只是单叶的肺炎球菌肺炎经培养或对流免疫电泳证实, 又投有缺氧、呼吸困难或血压低, 神志尚正常等则可以用水剂青霉素或普罗卡因青霉素G *疗, 否则都应该参考下列方案积极进行处理。

( 一) 链球菌( 包括肺炎球菌) 肺炎,肾功又正常者则在**小时静注水剂青霉素1 0 0万单位, 以后可用微量点滴注射装置,在24 J/时内静滴1 5 0 0万单位。或者每8小时肌注头孢哇琳( C e f a z o l i n ) 1~ 1.6克。或者每12 小时静注万古霉素1 克。尤其有过敏反应或间质性肾炎时, 则万古霉素可作*选。

(二) 金黄色葡萄球菌肺炎, 则可选用苯哇青霉素( O x a e i l l i n ) 每4 小时静注2克。而以头孢哇琳或万古霉素作为二线药物, 如果24 ~ 48 小时后细菌培养和敏感试验报告明确, 则可根据报告开始应用有针对性的**抗菌素。

(三) 痰液染色以革兰氏阴性菌为主,

则一开始就应先用氨基糖戒类抗菌素。如果疑是克雷白氏杆菌肺炎(肺炎杆菌) 则应伍用头孢哇琳, 因为它与氨基糖试类有协同作用。这里氨基糖贰类主要是指庆大霉素和妥布霉素, 两者的**次剂量可用2 毫克/公斤静注, 以后每8 小时静注1 . 6 毫克/公斤。或者先用丁胺卡那霉素( A m ik ac in ) 也可, 剂量为每1 2 小时7.5毫克I公斤静注。如果疑是绿脓杆菌则可伍用叛唾吩青霉素( iT ca r c i -l l i n ) 或磺哇氨节青霉素( M e z l o e i l l i n )。有时肺炎杆菌或绿脓杆菌不易与其它革兰氏阴性杆菌鉴别, 则伍用磺哇氨节青霉素可与氨基糖贰类有协同作用, 而且不增大后者的肾毒反应。磺哇氨节青霉素一般可每4 小时静注3 克。如果怀疑是流感嗜血杆菌, 这类病菌往往对氨节青霉素有抗药性, 所以可伍用氯霉素1 克每六小时静注一次。

( 四) 如果是革兰氏阳性和阴性杆菌的混合感染就应该混合应用氨基糖贰类和抗金葡菌类的抗菌素。有人主张伍用氨基糖贰类和万古霉素。万古霉素的剂量是每1 2小时静注1 克, 但是必须注意听力和肾功的变化。

(五) 如果染色未见细菌, 则也应该先用抗金葡菌和抗肺炎球菌的抗菌素, 同时伍用氨基糖贰类抗菌素以防革兰氏阴性杆菌,有人还认为应该用强力霉素( D o x cy cy il ne )每1 2 小时静注10 。毫克, 用以预防流感嗜血杆菌或L e g io n n ia er 产, 病的不典型感染。一旦明确病源菌就改用有针对性的抗菌素*疗。作者认为一开始不宜选用以下的抗菌素: 如头孢经哇( C e f a m a n d o l e )、头孢甲氧霉素( C e f o x i t i n )、灭滴灵( M e t r o n i d a z o l e )、增效磺胺甲基异恶哇( B a e t r i m )、M o x a l a 。t a m、C e f o p e r a z o n e 、C e f o t a x i m e 等等。老年肺炎用抗菌素究竟多长疗程*适合, 尚无定论。不过, 如果没有脓胸、脑膜炎、肺脓肿或心内膜炎等并发症, 则作者认为7 ~ 10 天左右, 大多数肺炎均可得以控制。如果是L e g i o n n a i r e 尹s 病引起的肺炎,一般需*疗约三周。金葡菌或革兰氏阴性杆菌感染则应个别对待, 如果形成脓肿则整个疗程约需4 周。胸片改善往往晚于临床所见。如果病人*疗见效, 不幸又有反复则应该想到二重感染问题。目前对病毒性肺炎尚无***疗, 使用多种抗菌素也无效。虽然金刚烷胺有时有效, 但各家意见不统一。有人认为物理*疗对肺充血有效, 可能对分泌过多有些作用,但多数作者反对这种疗法。死亡率S lu il v a n 等的统计是70 岁以下的老人肺炎死亡率约29 % , 超过70 岁则升至48 %左右。作者认为死亡率与致病菌有关, 肺炎球菌病人的死亡率17 % , 革兰氏阴性菌肺炎病人的死亡率高达82 % , 而金葡菌则为75 %。老年肺炎死亡率高与对致病菌毒力的认识不足以及*疗不得法有关。

标签: 健康科普

渝ICP备2024022750号-1

Copyright©2004-2024 3158.CN. All Rights Reserved 重庆市上台九悟酒销售有限公司 版权所有

3158招商加盟网友情提示:投资有风险,选择需谨慎