急性心梗诱发的早期心律失常,该如何处理?

2016-02-28来源 : 互联网

急性心肌梗死诱发的早期心律失常有缓慢和快速之分,两者又分数种类型,每种类型需要不同的处理方法,复杂难记信息量大。以下对急性心梗早期心律失常处理的小结,收藏or转发,小编只能帮你到这儿了。

急性心肌梗死(AMI)诱发的早期心律失常包括缓慢性和快速性心律失常,两者又有如下分类:

缓慢性心律失常

一.窦性心动过缓

·常见,发生率约9%-25%。

·部位:多见于下壁心肌梗死或再灌注时的Bezold-Jarisch反应。

·处理时机:多为一过性,大多可自行**,一般不用处理,但如出现3s及以上的窦性停博或心率慢于40bpm时会诱发恶性心率失常,或出现低血压、血流动力学紊乱,此时需要处理。

·处理方法:给予阿托品3mg iv,有条件者可植入临时起搏器,但**起搏器慎用。

二.传导阻滞

·房室传导阻滞(AVB)发生率为7%,新出现的AVB死亡率较高;束支阻滞发生率为5.3%,左束支传导阻滞(LBBB)预示着AVB或心力衰竭。

·处理要点:需要关注QRS波。QRS波较窄时,意味着逸博点位于房室结下方,受部分迷走神经支配,此时阿托品可能有效;如QRS波较宽,说明逸博点位置较低,位于心室下方,此位置不受迷走神经支配,因此阿托品无效,只有交感/拟交感神经药物如多巴胺、异丙肾等有效。

·建议:由于房室传导阻滞时有心肌缺血,增强心肌收缩力无疑会增加心肌供血与缺血矛盾,因此建议植入临时起搏器,以提高稳定心率而不增加心肌收缩力。如果患者出现**性的LBBB,不能被再灌注*疗缓解,要考虑安装**起搏器。

·需关注:植入**起搏器前需考虑两方面,一是非适应症,二是应同时评价的内容。无症状的持续Ⅰ度AVB伴有束支或分支阻滞以及仅有新的束支或分支阻滞而无AVB为**起搏器的非适应症;需评价有无心脏转复除颤器指证、是否需要心脏再同步*疗等。如果需要植入起搏器,应尽可能双腔起搏。

AMI不同部位AVB的特点见下表:

特点

近端

远端

阻滞部位

房室结内

房室结下

病变血管

右冠状动脉(90%),左回旋支(10%)

左前降支

机制

心肌缺血坏死,副交感过度兴奋

心肌缺血坏死

AVB类型

Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ

Ⅱ,Ⅲ

不同部位Ⅲ度AVB后的特点见下表:

逸搏部位

His

束支

QRS

窄QRS

宽QRS

频率

45-60bpm

<30bpm

稳定性

相对稳定

不稳定,常出现停博和恶性心律失常

持续时间

2-3天

2-3天(少数为**)

死亡率

较低,合并血流动力学异常者例外

高;提示大面积心肌梗死,易出现心衰和心律失常;

**起搏

几乎不需要

不能**者需要;

快速性心律失常

一、房性心律失常

包括房性早搏、房性心动过速、心房颤动。

·房性早搏:不主张积极*疗。

·房性心动过速:少见,持续房性心动过速可用胺碘酮转律。

·心房颤动:发生率为20%,多见于大面积心肌梗死、心力衰竭、累及心包时,在药物处理及原则上无特殊性。

二、折返性室上性心律失常

·有原始心脏疾病,在心肌梗死(MI)后,交感神经兴奋,早搏增多,诱发快速心律失常时发生。

·*疗及药物:无特殊性,在急性期可应用抑制房室结的药物如胺碘酮、β受体阻滞剂,稳定后再行射频消融。

三.室性心律失常

包括室性期前收缩(室早)、室性心动过速(室速)、心室扑动(室扑)、心室颤动(室颤)。

·AMI 48h室早发生率为90%;非持续性室速发生率为6%-40%;持续性室速发生率低,多见于前壁MI,48h内发生率为0.3%-2.8%;60%的室扑发生在发病后4h以内,80%发生在12h以内,前壁和下壁相当。

·处理原则:

1. 不主张预防性使用β受体阻滞剂以外的抗心律失常药物。

2. 除非有禁忌,MI后常规使用β受体阻滞剂。

3. 对于MI后早期恶性心律失常积极进行经皮冠状动脉介入*疗(PCI)等血运重建。

4. Ⅰ类抗心律失常药物增加MI患者死亡率,不宜使用。

5. 不积极*疗室性早搏/短阵室速/加速性室性自主节律。

6. 不**常规使用补充镁离子、极化液、Ca拮抗剂。

·具体处理方法:

1. 心室扑动、心室颤动、无脉性室速应立即进入**心肺复苏程序。对于顽固性患者,再灌注*疗和体外循环支持是**的*疗措施,对于已存在的电解质紊乱也需纠正。复律后稳定者需要用利多卡因/胺碘酮/静脉使用β受体阻滞剂。

2. 室速处理:需根据血流动力学进行分级处理。(1)电复律:用于导致血流动力学紊乱的持续性多形性室速,引起心绞痛、肺水肿或低血压的持续性单形性室速。(2)药物复律:不引起心绞痛、肺水肿或低血压的持续性单形性室速用胺碘酮150mg iv/1mg/minx6-0.5mg/minx18,或用利多卡因。(3)临时起搏:心动过缓相关或长QT相关的多形性室速考虑安装临时起搏器。

3. 无休止室速/室颤处理:顽固的无休止室速/室颤是因严重缺血及血流动力学不稳定诱发,此时强调急诊介入*疗或搭桥手术、体外膜肺技术、impella体外循环支持*疗。有严重电解质紊乱者需使用胺碘酮纠正血钾在4.5以上。

4. 室早/非持续性室速/加速性室性自主节律的处理:除非引起血流动力学紊乱,否则不对这些心律失常进行常规处理。

整理自2015 国家级医学继续教育项目“冠心病与高血压*疗进展学习班”


标签: 健康科普

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