发热待查患者如何留取血培养

正如题目所示，这是一个比较大的话题。在此特向大家**一篇文章《抽取血培养的*佳时机》，该文来自北京协和医院普通内科几位医生之手，笔者拜读完毕之后受益匪浅，特与读者****。

一、哪个部位留取血培养？

到目前为止，临床研究显示静脉穿刺抽取血培养是*选，而不是为了贪图方便都直接从留置静脉导管处获得血标本。如果没有留置深静脉管时，则需要从外周静脉取血培养（至少2处），如果患者已经有深静脉置管，那么至少需要在深静脉管留一份血培养，同时至少在外周静脉留一份。

那么对于成年患者，一次一般留取2-4组血培养，每个血培养瓶抽取10-30ml血液。我们这边一般抽2-3个部位。有人问为什么不用动脉血？我能想到的原因是：静脉血采取相对简单，特别是要采取2-3组时。到底有无动脉血、静脉血检出率不同的研究，我暂时没看到，请有想法的同行指出并留言，不胜感激。

二、什么时候抽血培养*佳？

你是不是经常开这样的医嘱：当体温超过38.5°C时抽取血培养？

20世纪50年代就有研究人员指出：细菌入血及寒战、体温高峰发生之间有1-2h的延迟，而发热开始时血流中的细菌可能已经被机体清除，因此为了获得更高的血培养阳性率，学者们认为应该在寒战或体温峰值1h左右抽取血培养。

但体温峰值是什么时候呢？我们不可能预计得到，除非第二天回过头来看体温单。所以这个方法有一定局限性。再说，也有研究表明血培养的阳性结果与抽取血培养时的体温并无直接关系。更有研究表明血培养阳性患者的体温反而低于阴性患者的体温。高质量的研究很多，但结果不一，这些研究无法告诉我们当面对发热患者时什么时候该抽血培养，而是告诉我们：38.5°C并非是启动血培养的*佳体温，什么体温*佳？谁也没确切定论。抽取血培养的*佳时机需要结合疾病特点和患者除体温以外的其他临床表现特征综合考虑。换一句通俗的话说：革命尚未成功（尚无定论），同志仍需努力（看科室习惯走）。

当下一次有主任咄咄逼人地质问你：患者体温才38°C,你为什么要抽血培养？建议你把本文给他看，或者直接找相关研究证据给他看。当然，此乃玩笑话。

但有两个原则：**，尽量在发热24h内留血培养；第二，尽量**在没有使用抗生素的时候留取*份血培养。

三、老年人留血培养的时机

呼吸科几乎成为了老年病科（夸张手法），所以有必要专门提出这个问题。有文献报道，大约50%老年患者在临床确诊为菌血症时体温正常或升高不明显，甚至有研究表明：38.3°C的体温阈值（启动血培养）对预测老年菌血症的准确率仅有40%,而降低体温阈值至37.8°C时，敏感性能提高到70%.这些研究证据跟我们平时的“临床经验”有出入，看来我们确实要好好回头审视这个问题。

四、血培养的阳性率多高？

很低（研究显示为5%左右），这是没有疑问的。因为临床上往往很放松启动血培养检查的门槛，换句话说，患者发热了，不管三七二十一，先抽血培养再说。对菌血症可能性较低的患者，不必要的血培养往往造成资源浪费。但也有研究认为临床医生在处理发热患者时送血培养标本的积极性不够，也就是说不重视血培养。

虽然抽血培养是护士姐妹兄弟干的活，但其背后的奥妙我们临床医生更应该掌握。