浅谈肥厚型心肌病与心房颤动

近年来频繁见诸报端的运动员猝死事件，给公众敲响了猝死预防的警钟。肥厚型心肌病（HCM）是一种遗传性心肌病，以心室非对称性肥厚为解剖特点，是青少年运动猝死的*主要原因之一。HCM预后差异很大，少数进展为终末期心衰，另外有少部分出现心衰、房颤和栓塞。这里提到了房颤，就不得不为大家普及下HCM与房颤之间存在的密不可分的关系。

众所周知，在普通人群中，房颤是*常见的持续性心律失常，在HCM人群中，*常见的心律失常也是房颤，流行病学调查显示HCM人群中约22%合并有房颤，明显高于普通人群，HCM人群房颤的年发病率为2%，而且发病率随着年龄增长而增加。HCM患者由于存在心室非对称性肥厚，发生房颤后，往往症状明显难以耐受。此外，合并房颤的HCM患者死亡率也高于窦性心律的HCM患者，主要死因是心衰，如HCM患者存在左心室流出道梗阻且房颤发生年龄较早（50岁以前），则发生心衰的风险更高。由此可见，HCM患者除了需要预防猝死发生，房颤带来的危害同样不可轻视。

脑卒中和系统性栓塞是HCM合并房颤患者的重要风险。我国和欧美房颤管理指南目前均**应用CHA2DS2-VASc评分来评估房颤患者发生卒中和系统性栓塞的风险，以指导抗凝*疗。既往研究发现, HCM合并房颤患者发生脑卒中的危险比为17.7。由于栓塞发病率高，因此抗凝*疗并不单纯取决于CHA2DS2-VASc评分，目前房颤指南**，对于HCM合并房颤患者，不需要采用CHA2DS2-VASc评分，如果没有抗凝禁忌，均应接受抗凝*疗。由于HCM患者存在较高的房颤发病率和栓塞风险，因此，HCM患者一旦出现心悸等不适，需要及时就诊，系统评估是否有房颤发作，一旦明确诊断合并房颤，需在医生指导下接受抗凝*疗。

鉴于HCM患者对房颤的耐受力差，房颤转复可作为优先*疗策略。可以考虑选择非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和/或β受体阻滞剂控制心室率。与其他房颤人群不同的是，由于可增加HCM流出道压差，加重HCM症状，应避免应用正性肌力药物地高辛作为控制心室率的药物。如果抗心律失常药物无效或不耐受，可以考虑选择导管消融。