抗栓治疗终于找到了救生圈？

斯坦福大学Robert A. Harrington博士和哈佛医学院的Mike Gibson教授之间的**对话一直备受国内外临床医生关注。新年伊始，这两位世界**学者是如何看待过去一年心脏病学发展中的风风雨雨。

“压力作用下”的加速事件

Dr Gibson：*近，当我们打开电视时，经常会看到一个1-800-BAD-DRUG的广告。逆转剂的出现相当于提供了一个安全带或救生圈。**个进入市场的是Praxbind，它是达比加群的逆转剂。一项研究对90例患者进行了观察，数据发表在新英格兰医学杂志。在该研究证，NOAC逆转剂表现出良好的药代动力学（PK）/药效学（PD）特征，逆转药物可以有效减少出血事件的发生，可以说这是一个伟大的开端。对于Xa因子抑制剂，andexanet的3期数据发表在新英格兰医学杂志并同时在美国心脏协会年会公布，该药物对于利伐沙班和阿哌沙班的PK和PD逆转效应是显著的。目前，我和我们的团队正在进行一项临床研究，旨在观察在出血事件中这些药物的作用。另外，几乎是作为*后的努力，几个非特异性的策略也被采用，比如凝血酶原复合物浓缩物和重组VIIa因子等。在Xa因子抑制剂方面，我们还没有很多不错的数据。对于华法林方面的数据是不错的，但并非针对Xa因子抑制剂。我认为，这将是不断一个进步的过程。

Dr Harrington：我们刚才谈到的，是针对超过5000临床出血事件的相关研究所面临的问题。现在，我们不妨讨论近期获得***批准的一个药物。这个药物的研究基于例数极少的患者和甚至更少的临床事件，但是这一逆转剂却被给予极大热情，事实上，却是亟需投入市场的压力决定的，不是吗？

Dr Gibson：**正确。我认为，我们所看到的是压力作用下的加速结果。

“加法时代”和“减法时代”

Dr Harrington：在抗血小板、抗凝方面，你喜欢关注其他的事情吗？我们会发现，一些事情在十年前是几乎是不可想象的，这些事情我们在继续关注着。大家正在期待从他们的抗栓*疗中剔除阿司匹林。事实上，我们已经开始研究定期抗栓*疗方案，而这些方案没有阿司匹林作为支持*疗。您如何评价？您已经参与了其中的一些试验。

Dr Gibson：**正确。二十世纪90年代和二十一世纪初，我们所经过的是一个“加法时代”。现在，我们正处在一个“减法时代”。我正在进行的一项研究称为PIONEER AF-PCI，我们正在一些患者中剔除了??阿司匹林，这些患者患有心房颤动（AF）和急性冠脉综合征（ACS）。请记住，阿司匹林是一个非常弱的抗血小板药物。但是，抑制**腺素导致胃肠道出血的不良反应却很明显。

● 请注意，WOEST试验结果显示，可以削减或摆脱阿司匹林并减少几乎一半出血事件，并可以采用双通路方法即噻吩并吡啶加Xa因子抑制剂取代它。

● 目前，有三个试验正在进行：PIONEER、REDUAL-PCI和AUGUSTUS。针对重叠综合征（AF和ACS）患者，我将在今年发布包括利伐沙班的WOEST策略、ATLAS策略和传统的三联疗法。

● 对于普通的不伴有心房颤动的老年ACS患者，我们正也在尝试这种策略。

● 在GEMINI ACS 1研究的抗血小板*疗中分别选择阿司匹林或利伐沙班，观察*安全有效的策略。在GLOBAL LEADERS and TWILIGHT这两个试验中，阿司匹林正在从双重抗血小板*疗中被遗弃。这些研究比较了单纯替卡格雷与阿司匹林加替卡格雷的疗效。

● 在介入*疗中，停止双重抗血小板*疗会更加迅速。与我们的试验相反，今年像DAPT试PEGASUS将继续使用这些药物更长的时间。但我不认这些研究将有更大支持和趋势。也许，通过Bobby Yeh's的风险评分，我们可以计算出这些将会长期*疗*大获益的患者。

Dr Harrington：对我来说，真正的问题在于，这或许是你*后的评论。我认为，我们越来越朝着称之为个体化抗血栓*疗方向发展。我真的相信，未来很长一段时间，在某些情况下，我们更容易确定一些患者会从抗血小板*疗受益比从抗凝剂获益更多，反之亦然。还有一些情况，比如，选择一种抗凝血剂可提供的更多的获益。现在，我们所要做的就是找??出特定患者，包括其特点，条件和时间。那需要多长时间，几天？几个月?我们可以制定不同的*疗方案， 不同剂量、 不同策略和不同时期?我们需要缺血与出血风险权衡的数据作为个性化决策的依据。

个性化抗栓*疗决定未来

Dr Gibson：我完全同意。可悲的是，疗效越好通常在出血事件的风险更大。所以，很难计算出疗效好但出血风险小的患者。

Dr Harrington：这已为几十年来我们一直在抗血栓*疗领域的巨大挑战之一。我们正变得越来越复杂。我们将会获得更好的生物标志物。我们将更好的了解遗传影响。我们将能够用更多方法测量蛋白质和代谢物。我的预测是，在未来几年，我们将有可观的数据支持抗栓*疗的个性化的概念。

Dr Gibson：我们不要忘记，ST段抬高心肌梗死（STEMI）和比伐卢定、坎格雷洛和所有这一切都在过程当中。很明显，你在***支持过坎格雷洛。因为，你和我都参与了试验。你是试验的主持人。这是一个有效的药物，可以有效减少支架内血栓形成。大家记住，大约15％的ACS患者会对噻氯吡啶产生不了反应。我们确实需要注射剂。可以减少支架内血栓形成和 MI ，没有出血的巨大代价。在AMI II 试验这一*大规模的急诊经皮冠状动脉介入 (PCI) 试验中是作为基础*疗。纳入了 6840例 患者。这是里程碑式的研究。将观察三个*疗策略。分支研究观察比伐卢定 4 小时输注，是否可以降低支架内血栓形成。不翻译，将会有比伐卢定分支研究，与没有口服药物对比分析。观察是否减少支架内血栓形成的风险。还有肝素的分支研究，我们将分析是否是净不良临床事件的*佳策略。