重症肺炎多重耐药菌的抗感染药物选择？

重症肺炎多重耐药菌的抗感染药物选择

重症肺炎多重耐药菌的抗感染药物如何选择，一直是临床上备受关注的问题，本文作者就自己的临床经验与大家分享自己的临床诊*思路。

在面对重症肺炎的时候，我们常常要思考的一个问题是：这个患者该用什么抗感染药物?是细菌感染为主?还是真菌?或者是病毒?

一旦患者诊断为重症肺炎，痰培养是需马上做的。然后根据患者的年龄、基础疾病及免疫状态、病原体的流行分布及所在地区的耐药情况、临床病情及肝肾功能等因素开始经验性抗感染*疗，等到有病原学依据的时候再做调整。好不容易盼到痰培养结果回来了，却是多重耐药菌，此时该如何调整抗生素?(痰培养到的细菌未必就是致病菌，但对*疗仍然有一定意义)

一、多重耐药G+球菌

包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)、耐万古霉素肠球菌(VRE)等。对付这些细菌的药物包括万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。

1、万古霉素：糖肽类抗生素，仍然是公认的对严重MRSA感染**可选来单**疗并有效的药物，目前已经发现对万古霉素耐药的凝固酶阴性葡萄球菌，但分离率很低，所以万古霉素仍然是这些细菌所致重症感染的*选用药。成人1-2g/d，儿童20-40 mg/kg，分2-3次缓慢静滴，疗程一般为2周，严重全身感染、机体免疫力情况较差的患者可延长3-4周。值得指出的是，老年人、肾功能不全者等需要根据肌酐清除率调整剂量，且避免与肾毒性药物合用，定期复查尿常规、肾功能等，必要时可定期进行血药浓度监测。另外，万古霉素可导致红人综合征，应警惕。

2、替考拉宁：也是糖肽类抗生素，对多数MRSA和链球菌的作用优于万古霉素，对凝固酶阴性葡萄球菌的作用与万古霉素相差不多，对肠球菌的抗菌活性优于万古霉素。此外替考拉宁可以肌注也可静滴，这在需要限制液体的患者来说是个优势。总的来说，替考拉宁的抗菌作用比万古霉素稍强，而且不良反应较轻微，对肾毒性作用比万古霉素轻，但大多数人认为替考拉宁**较慢(在重拳出击原则时这是个很大的缺点)，而且不能通过血脑屏障(也就不能用于中枢感染)，所以替考拉宁并不能**替代万古霉素。

3、利奈唑胺：抗菌作用与万古霉素大致相似，对耐万古霉素的是肠球菌感染有效，*重要的是利奈唑胺在肺组织浓度是血浓度的200%，所以对肺部MRSA感染**确切。但使用利奈唑胺时可能出现骨髓抑制，所以应每周(甚至更短)查血常规，若发生骨髓抑制，则考虑停药(换用万古霉素等)。

二、多重耐药G-杆菌

包括多重耐药铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，和产超广谱β内酰胺酶(ESBL)、产染色体介导I型β内酰胺类酶(AmpC酶)的G-杆菌等。

对产超广谱β内酰胺酶的G-杆菌来说，经验性*选碳青霉烯类，亚胺培南或美罗培南。必须指出的是，原研药和仿制药的区别是存在的，不能混为一谈。以亚胺培南为代表的碳青霉烯类具有**、广谱、耐酶三大特征，目前是多重耐药感染的有效药物。亚胺培南-西司他丁的成人剂量为每6-12h静滴0.25g、0.5g或1g，同时也要根据肌酐清除率来调整剂量。

多重耐药不动菌属的*疗*有效药物也是碳青霉烯类，此外还有多粘菌素E或B，头孢他定、哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星等均有一定**。很多医院用来做药敏的抗生素多为原研药，比如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦，而不是仿制药(比如头孢哌酮他唑巴坦等)，这应该是有区别的，应注意。

多重耐药铜绿假单胞菌的*疗药物也包括碳青霉烯类、哌拉西林他唑巴坦、环丙沙星、阿米卡星等，但临床上使用后者的概率很小，原因很多，**、副作用等多方面因素都要考虑。为增加**，可以联合用药。

总的来说，碳青霉烯类是*疗多重耐药G-杆菌的主力。另外，由于碳青霉烯类是广谱强效，有时候分不清革兰阴阳菌时就先经验性用，或者联合万古霉素和抗真菌药物，所谓重拳出击，等到有培养结果时再降阶梯。