重庆分站
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谈到全科医生常见心电图诊断思路，近期一名全科医生就自己值班时遇到的1例病例咨询我如何在全科临床做好心电图正确诊*。
据这名全科医生介绍，这例患者有高血压病史，来社区卫生服务中心取药时自述心悸，遂行心电图检查（图1）。根据心电图应如何诊断？又该如何处理？
患者就诊时心电图
心电图诊断思路
该患者心电图总体情况来说，未见P波，可见QRS波，可能为阵发性室上性心动过速、心房颤动、心房扑动，但从形态上看又不支持心房颤动的诊断。
临床上，有时阵发性室上性心动过速和心房扑动容易混淆，有2种简单方法可帮助鉴别：一是心室率，心房扑动的心室率一般在150次/分以下，阵发性室上性心动过速的心室率在150次/分以上，一般在170~180次/分左右；二是**颈动脉窦，若心室率减慢，心房至心室传导延迟，例如，由原来的2︰1变成3︰1或4︰1等传导，则为心房颤动或心房扑动。如图2示，左侧图形为初始图形，**颈动脉窦后心率明显变慢（右侧图形），考虑为心房扑动；若心动过速能够突然终止，则为阵发性室上性心动过速。
该患者虽未做颈动脉窦**，但心电图可以看到明显F波，且F波规律，2个F波下传1个QRS波，心室率在150次/分，故考虑为2：1的心房扑动。
图2 **颈动脉窦前（左侧）、后（右侧）心电图变化
全科医生处理思路
有的全科医生常对稍复杂的心电图诊断感到力不从心，但不管是否能够正确判断心电图性质，对这种快速心律失常，在转诊前均可按照以下思路处理。
**步：了解一般情况，包括以下方面。① 症状，有无意识障碍、头晕、黑、大汗、**、胸闷、憋气等；② 体征，有无神志淡漠、烦躁不安、不能平卧、呼吸急促、血压低、皮肤发花、湿冷、奔马律等；③基础心脏病，有无心肌梗死、心力衰竭等病史。
第二步：根据症状、体征判断是否存在严重血流动力学障碍，例如意识丧失、憋气明显、休克等，若有，须立即行电复律*疗。
第三步：若不存在严重血流动力学障碍，可考虑抗心律失常药物*疗。基层社区卫生服务机构可使用的药物有限，其中对于任何快速心律失常（室上性或室性心律失常），均可选择普罗帕酮、胺碘酮静脉注射*疗；室上性心律失常（房性心动过速、心房扑动、心房颤动、室上性心动过速）还可选择去乙酰毛花苷静脉注射；室性心律失常（主要指频发室性早搏、室性心动过速）可选择利多卡因*疗。
第四步：选择抗心律失常药物时须注意，普罗帕酮对心力衰竭患者禁用；乙酰毛花苷注射液对心房颤动伴显性预激综合征患者禁用；胺碘酮安全系数高些，但**较慢，且很多机构无药，全科医生使用经验不足；心房颤动患者在初次发作48小时内可使用抗心律失常药物转复，超过48小时或发病时间不确定，一定暂不用药物转复，否则可能会引发脑卒中。对于情况不是很危急的患者，若没有把握，可暂时不处理，转诊为*选。
尹朝霞，女，主任医师，教授，硕士研究生导师。1990年毕业于*都医科大学，先于*都医科大学附属复兴医院心内科工作20年，期间获得博士学位，晋升为主任医师，2010年调入*都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心，从事全科医学工作。中华医学会全科医学分会第六届、第七届青年委员会委员，中国女医师系会全科医学分会常务委员、秘书，北京医学教育协会第五届理事会，北京市卫生系统第三批215***人才。擅长慢性病社区管理，对全科医学理念、慢性病社区管理、全科医学人才培养等有自己*到的见解，已申请多项部局级科研课题，发表数十篇论文，包括SCI文章，参与数本书籍编写。
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