来了一个心悸的病人,你该这样做!

2016-02-27来源 : 互联网

心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。心悸时心率可快可慢,也可有心律不齐。但心悸不能**与心脏病等同,今天我们就谈谈心悸的临床思维。

一 临床思维的必要前提

(一)病史询问要点

1、有无器质性心脏病史 如冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、心肌炎、心肌病、先天性心脏病等。

2、有无服药史 有些药物有致心律失常作用,如硝苯地平可致心率加快,洋地黄中毒可引起各种心律失常等。

3、有无心律失常史 过早搏动、心房颤动、阵发性心动过速常伴有心悸;心动过速和过缓均可引起心悸。

4、有无循环系统以外的疾病 如甲状腺功能亢进、各种原因的贫血、急性失血、发热及嗜铬细胞瘤等均可引起心动过速,产生心悸。

5、有无神经官能症或自主神经功能紊乱史 心脏神经官能症者除心悸外,可伴有循环系统以外神经衰弱的症状;β肾上腺素能受体功能亢进由自主神经功能紊乱引起。

6、有无过度吸烟、饮酒、饮浓茶或咖啡史。烟碱、乙醇和咖啡等均可增强心肌收缩力及加快心率或引起早搏,产生心悸。

7、伴随症状

(1)伴心前区痛:见于冠心病,如心绞痛、心肌梗死;心肌炎、心包炎:也可见于心脏神经官能症。

(2)伴发热: 见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。

(3)伴晕厥或抽搐:见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征。

(4)伴贫血:见于各种原因引起的急性失血,此时常有出汗、脉搏细弱、血压下降或休克。慢性贫血者心悸多在劳累后明显。

(5)伴消瘦及食欲亢进:可见于甲状腺功能亢进。

(6)伴阵发性高血压:见于嗜铬细胞瘤。

(二) 体格检查**

1、口唇及球结膜 有无苍白或发绀,见于贫血或先天性心脏病。

2、面部 有无二尖瓣面容(见于风湿性心脏病),有无突眼(见于甲亢)。

3、颈部 有无颈静脉怒张或颈动脉搏动增强。前者见于右心衰竭、心包填塞,后者见于主动脉瓣关闭不全。甲状腺有无肿大,有无血管杂音。

4、心脏 有无增大,有无杂音,心音有无异常,有无附加音,心率有无过速或过缓,心律是否整齐,有无早搏或心房颤动。

5、腹部 有无肝肿大、腹水、脾肿大。右心衰竭可出现肝肿大,并有肝颈静脉回流征阳性。心源性肝硬化者可出现肝硬化体征。

6、下肢 有无浮肿。右心衰竭者可有体循环瘀血,下肢浮肿。

7、上肢血管 有无水冲脉。主动脉瓣关闭不全者脉压差增大,可出现水冲脉。

8、血压及体温 有无增高或降低,应排除高血压。有无发热。

(三)实验室及辅助检查

1、必须要做的检查

心电图,了解有无心律失常、房室肥大等异常改变。

2、应选择做的检查

血、尿常规及抗“O”、血沉、血培养、24小时尿儿茶酚胺与香草苦杏仁酸(VMA)测定。动态心电图(Holter)、超声心动图、胸透或胸片、病毒中和抗体及肠道病毒RNA检查、甲状腺吸“I”率测定及T3、T4测定。

二 思维程序

**步 是否为心律失常

常表现为三种形式:

①过早搏动*为常见,频繁的过早搏动应与心房颤动相鉴别。

②心动过速,如阵发性室上性心动过速、室性心动过速及窦性心动过速。

③心动过缓,如窦性心动过缓、房室传导阻滞。通过心电图检查可以明确。

第二步 有无引起心脏收缩力增强的原因

如剧烈活动或精神紧张、吸烟、饮酒、饮浓茶或咖啡,应用某些对心脏有兴奋作用的药物,如肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄素、舒喘灵、阿托品、甲状腺素等。

第三步 有无器质性心脏病

主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全及先天性心脏病,如动脉导管未闭、室间隔缺损等均可导致左室肥厚和扩张,产生心悸。

第四步 有无引起心悸的全身性疾病

常见的有贫血、发热、甲状腺功能亢进。

第五步若排除上述原因,应考虑自主神经功能紊乱所致,但有时可与器质性心脏病合并存在。疑有β受体功能亢进者可做****试验。

第六步 如何处理

心律失常引起者,应根据心律失常性质给予相应处理。自主神经功能紊乱引起者,可试用β受体阻滞剂或镇静剂。器质性心脏病引起者,应同时给予基础心脏病*疗。全身性疾病引起者,则应以*疗全身性疾病为主。

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