重庆分站
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吸入性肺炎管理是个ICU常见的话题，对于那些老年病人往往更具管理难度，因为老年病人囿于其自身机体状态。因此我们有必要一起来探讨那些对于我们管理病人有帮助的策略。
整理：Tony Ge
来源：医学界急诊与重症频道
概念
吸入性肺炎(aspiration pneumonitis)系吸入酸性物质、动物脂肪如食物、胃容物以及其他刺激性液体和发挥性的碳氢化合物后，引起的化学性肺炎。严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。
诱因
患者常有吸入史，发病迅速。如由于气管-食管瘘引起的吸入性肺炎，则每于进食后有痉挛性咳嗽、气急。在神志不清情况下，吸入时常无明显症状，可突然发生呼吸困难，迅速出现紫绀和低血压，常咳出浆液性泡沫状痰。两肺闻及湿罗音，可伴哮鸣音。严重者可发生ARDS。
临床表现
诱发因素和机体的状态
吸入呕吐物可突发喉反射性痉挛和支气管刺激发生喘鸣剧咳，食管，支气管瘘引起的吸入性肺炎，每天进食后有痉挛性咳嗽伴气急;神志不清者，吸入后常无明显症状，但于数小时后可突发呼吸困难，出现发绀，常咳出浆液性泡沫状痰，可带血，两肺可闻及湿啰音和哮鸣音，出现严重低氧血症，可产生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，并可伴二氧化碳潴留和代谢性酸中毒。
咳嗽抑制
①*先中枢神经原因如神志不清的病人由于会厌，声门，保护性的反射和吞咽的协同作用丧失，咳嗽保护作用消失，如全身麻醉，脑血管意外，癫痫发作，酒精中毒或安眠药中毒等由于吞咽和声门关闭动作不协调，咳嗽受到抑制，异物即可吸入;
②其次食管病变如食管失弛缓症，食管上段癌肿，Zenks食管憩室，食物下咽不能全部入胃反流入气管;癌肿或外伤引起的食管气管瘘食物可经食管直接进入气管内;
③医源性的因素，如胃管刺激咽部引起呕吐，气管插管或气管切开影响喉功能，抑制正常咽部运动等，可将呕吐物吸入气道。
④老年人反应性差更易发生吸入性肺炎，临床上吸入胃内容物引起的吸入性肺炎较多见，误吸煤油，汽油，干洗剂等，多见于儿童。
异物气道粘膜损伤
吸入物产生肺炎的严重程度与吸入胃液中的盐酸浓度，吸入量以及在肺内的分布情况有关，不同PH值胃酸的气道粘膜损害结果不一致。
发病机制
①吸入胃内容物后，胃酸刺激支气管引起强烈的支气管痉挛，接着发生支气管上皮的急性炎症反应和支气管周围的炎症细胞浸润。肺泡上皮细胞破坏，变性并累及毛细血管壁，血管壁通透性增加和肺泡毛细血管壁破坏，形成间质性肺水肿，肺泡水肿，数天后肺泡内水肿和出血逐渐吸收并有透明膜形成，然后引起纤维化。
②吸入同时可将咽部寄殖菌带入肺内，产生以厌氧菌感染为主的继发性细菌感染，形成肺脓肿肺水肿使肺组织弹性减弱，顺应性降低。
③肺容量减少，胞泡Ⅱ型细胞破坏，表面活性物质减少，使小气道闭合，肺泡萎陷引起肺不张，肺泡通气不足，通气/血流比值降低，静动脉分流增加，导致低氧血症，
典型胸部X线征象
多见于吸入后数小时，肺野内能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，肺内病变分布与吸收时**有关，常见于中下肺野，右肺为多见，发生肺水肿，则两肺出现的片状，云絮状阴影融合成大片状，从两肺门向外扩散，以两肺中内带为明显，与心源性急性肺水肿的X线表现相似，但心脏大小和外形正常，无肺静脉高压征象。
急诊及ICU处理策略
紧急气道管理 立即给予高浓度氧吸入，文丘里面罩较普通面罩及鼻导管吸氧更能够**较高的吸氧浓度。应用纤支镜或气管插管将异物吸出，加用呼气末正压呼吸*疗“急性呼吸窘迫综合征”。因为大量酸性胃液吸入肺泡，不仅造成肺泡表面活性物质的破坏，而且导致肺泡Ⅱ型细胞的广泛损害、透明膜形成和肺泡萎陷，并增加肺内分流。使用一般方式吸氧，不足以纠正低血氧症和降低肺泡-动脉血氧分压差，应用机械性通气辅以PEEP通气模式（5~10 cm H2O），可获得确切效果。
纠正血容量不足可酌情使用白蛋白或胶体补液，期间应注意避免左心室负担过重和胶体液渗漏入肺间质，可酌情使用利尿剂，注意纠正离子紊乱，尤其老年病人的长期低营养消耗状态，很容易因平时喂养方式的错误导致相对的容量不足、血液浓缩造成电解质正常的假象。
肾上腺皮激素*疗尚有争论，有认为在吸入12小时内大量使用糖皮质激素3～4，有利于肺部炎症的吸收，但亦有持相反意见者。全身应用糖皮质激素的价值目前存在争议，糖皮质激素有助于减少炎症反应和稳定溶酶体膜，同时具有保护Ⅱ型肺泡细胞、降低白细胞与血小板凝集反应的作用，从而避免肺实质受到损害。但过多的糖皮质激素不仅会出现消化道出血风险同时降低了免疫功能，增加了继发感染的发生风险。目前，针对于重症患者，建议早期应用并早期停药。
抗生素只用于控制继发性感染，而不主张用于预防细菌性感染，因用药既不能减少继发细菌感染的发生，且容易产生耐药菌株。因此注意观察患者感染迹象，其实在部分病人的感染问题往往在吸入性肺炎原因之前就已经存在其他部位感染迹象，尿路感染、深静脉、气管插管等侵入性操作都是早期感染标记。
碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗支气管是不是合理还有待商榷，部分建议不使用碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗支气管，价值不大。碱性物质本身及酸碱中和反应后的产热过程都会加重祈祷粘膜损伤，过多的气道冲洗液会流向气道远端增大损伤面积。只有吸入物质造成了气道堵塞或分泌物过于黏稠导致肺通气不良才是气管冲洗的适应证。
（本文为医学界急诊与重症频道原创文章，转载须经授权并注明作者及来源）
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