经典病例?|?看2型糖尿病患者如何个体化治疗

2016-02-26来源 : 互联网

2型糖尿病患者个体化*疗12月9日-病例在线讨论会 特邀嘉宾

李乃适:北京协和医院内分泌科副主任医师

关键词

2型糖尿病;血糖;胰岛素;消渴丸

病例详情

1

病例一

患者农民,患2型糖尿病10年,近几年辗转我市几家综合医院内分泌科住院*疗,用过多种胰岛素,住院期间血糖控制不达标,出院后情况不乐观,长期在高血糖的内环境中生存,并发症也渐显,视网膜病变已形成。本次门诊随机血糖26.8mmol/L,近三月口服**双胍片,早-诺和灵30R14u;晚-长秀林12uIH,期间用过诺和锐。经强化*疗后,血糖控制不到理想水平。自诉饮食无法达到严格控制,无法回忆清楚相关监测指标。近三月,全天血糖三餐前均超过10mmol/L。

辅助检查:肝肾功能正常,本次门诊随机血糖26.8mmol/L。近三月,全天血糖三餐前均超过10mmol/L,三餐后20 mmol/L左右,C肽不详。

2 病例问题 1.下一步该如何选择胰岛素及调整剂量。

2.低收入患者个体化的*疗方案。

1 病例二

患者女性,74岁,糖尿病8年,2007年发现糖尿病后,当时血糖7.8mmol/l,口服消渴丸,3粒/次 bid,血糖控制平稳。两年后血糖升高,消渴丸改服为,5粒/次,bid,血糖控制平稳。患者也曾口福**双瓜肠溶片后,因胃肠副作用大而停药,改服糖适平每次1片,早晚各一次近半年来,患者血糖不稳,增加消渴丸口服剂量为8粒/次,bid。测*高血糖8.5mmol/l。目前患者只检查过餐前,餐后2小时血糖,无其他检查。*近半年来测晨空腹血糖7-8.5 mmol/l,早餐后2小时血糖总是10-12.8 mmol/l。午餐2小时后血糖5.8 mmol/l。其余时间段没有测过血糖,本院关于糖尿病检查项目只有测血糖,也没有到过其它地方就诊。既往饮食习惯规律,本次测血糖早晚餐后2小时12.5 mmol/l和7.8 mmol/l。

辅助检查:生化全项均正常。

2 病例问题

患者是否对消渴丸产生耐药,现改服糖适平1片/bid,bid,是否还有更好的*疗方案?

核心讨论问题

关于2型糖尿病如何选择胰岛素及调整剂量。

病例讨论

罗医生:病历一,我认为应该完整的检测全天血糖,仔细观察患者的饮食,再谈调整胰岛素的应用。血糖控制不好多和胰岛素抵抗,饮食控制不佳有关系。诺和锐三餐前皮下注 射,长秀霖晚睡前皮下注射,再加上饮食控制有氧运动,血糖再不好,就加增敏剂。还要观察有没有无症状的低血糖,低血糖之后,就是反应性高血糖。对于病历 二,其实我觉得74岁的老人,血糖马马虎虎就可以了,空腹在8mmol/L左右,餐后在10mmol/L附近。

段医生:***好,我觉得可以胰岛素泵*疗。

高医生:两个病历都没糖化血蛋白和肝肾功能结果。

刘医生:如何个体化?原则或指南?谢***!

李乃适:

*先我在这里简单说一下,为什么今天我希望在这里和大家讨论一下2型糖尿病的个体化*疗。其实近10年有关糖尿病的指南在不断制定出来并被**,看起来糖尿病尤其是2型糖尿病的*疗似乎非常简单并易于操作,那么我们是不是就认为糖尿病很简单很容易处理好呢?

我的观点:某种意义上来说,这种观点有一定道理:指南的**使糖尿病的规范化*疗得到很好地推动。但是仅有规范化*疗仅仅是完成了第一层次的提高,第二层次是根据病人的特点进行个体化*疗。个体化*疗的概念 是基于2型糖尿病的异质性而相应产生的。随着以后糖尿病的*疗要求基本上在社区完成,个体化*疗的思想在基层的**将特别重要,

我还是先说一点我的原则, 一会再根据原理进行例1的讨论,内分泌腺功能减退*疗原则:“缺什么补什么”, 但其激素补充*疗比较复杂,不像甲减。因而*易成功的方法必须是尽可能接近正常人生理性胰岛素分泌,正常人胰岛素分泌可以理解为基础胰岛素和餐时胰岛素的结合。给大家看下示意图:

李乃适:

3个红色峰就是餐时胰岛素,紫色是基础胰岛素。餐时胰岛素容易理解,就是对付吃饭引起的血糖升高。基础胰岛素是维持人体基本功能的,每时每刻都有,但是量很低。所以越接近正常人 胰岛素分泌的胰岛素用法,越容易维持血糖稳定,如段大夫所说,胰岛素泵是*灵活可以模拟任何形式的胰岛素分泌,是*接近生理的,当然缺点是贵。

然后再次一等的是超长效胰岛素类似物+3餐前超短效类似物。看图2也比较直观。再次一等的是用短效胰岛素替代餐时胰岛素,中效胰岛素睡前替代夜里的基础胰岛素。白天的基础胰岛素要靠短效的拖尾效应。看第三张图。还有一种是预混胰岛素的打法,就是把短效和中效胰岛素按比例配在一起,打两次,早晚餐前,这 方法减少打针次数,但不够接近生理,见*后一图。

那么我们来看例1,晚上长秀霖12单位是替代基础胰岛素的,而早餐时的预混胰岛素又加了一部分的基础胰岛 素,因此这种配伍不合理;而餐时胰岛素只能由早晨的这一次预混胰岛素的速效成分来替代,显然对午餐和晚餐没有替代的措施,因此这一方案极不合理,可以考虑*先 改为长秀霖+3餐前短效或速效胰岛素的方案,然后监测血糖并调整,在血糖控制合适的时候,看情况可以考虑试试能不能调整为2次预混胰岛素。

高大夫对病例的评论我很同意,理论上应该补充这方面信息,我们姑且先认为患者肝肾功能均无大碍,个体化*疗的原则,一方面要依照内分泌学的*疗原则,另一方面要根据患者 血糖变化的规律去调整。

高医生:30r人胰岛素能完全代替短效和中效吗?

李乃适回复高医生:其实应该说不能精确替代,有时候胰岛素该升高了,30R提供的不够,不足的部分靠自身胰岛细胞的剩余功能去分泌胰岛素。另一方面,胰岛素该降低了,该低的时候不低,那时候容易出低血糖。

吴医生:***,能否指点一下,病例二用消渴丸的那个患者,该如何正确用药?

李乃适:

*先回答病例2的提问,一般来说,对磺脲类药物不说耐药,说继发失效。就是说这种药是压榨胰岛细胞分泌更多的胰岛素的。到胰岛细胞基本上工作能力分泌的胰岛 素不够的时候,血糖就上升了。消渴丸的降低血糖的功能是靠里面的优降糖成份起作用的,是作用很强的磺脲类药,如果它失效,一般用同一类的药是效果不理想的,比如糖适平。

在这例里,要很注意患者是74岁老年人,必须警惕低血糖。所以,如果观察饮食和运动情况稳定,其实用甘精胰岛素是比较安全的方法,可以早晨用。看似餐后血 糖并不太高,可以观察用糖苷酶抑制剂的效果。

(为保护医生和患者隐私,对姓名采取化名处理)

专家点评及总结

李乃适:

糖尿病规范化*疗仅仅是完成了第一层次的提高,第二层次是根据病人的特点进行个体化*疗,个体化*疗的原则,一方面要依照内分泌学的*疗原则,另一方面要根据患者血糖变化的规律去调整。内分泌腺功能减退*疗原则:“缺什么补什么”, 但其激素补充*疗比较复杂,因而*易成功的方法必须是尽可能接近正常人生理性胰岛素分泌,正常人胰岛素分泌可以理解为基础胰岛素和餐时胰岛素的结合,越接 近正常人胰岛素分泌的胰岛素用法,越容易维持血糖稳定。

胰岛素泵是*灵活可以模拟任何形式的胰岛素分泌,是*接近生理的,当然缺点是贵。然后再次一等的是 超长效胰岛素类似物+3餐前超短效类似物。再次一等的是用短效胰岛素替代餐时胰岛素,中效胰岛素睡前替代夜里的基础胰岛素。病例一中配伍不合理:晚上长秀霖12单位是替代基础胰岛素的,而早餐时的预混胰岛素又加了一部分的基础胰岛素,而餐时胰岛素只能由早晨的这一次预混胰岛素的速效成分来替代,对午餐和晚 餐没有替代的措施,应该*先改为长秀霖+3餐前短效或速效胰岛素的方案,然后监测血糖并调整。

总结

1、糖尿病*疗分两层次,第一:规范化*疗;第二:个体化*疗。个体化*疗的原则,一方面要依照内分泌学的*疗原则,另一方面要根据患者血糖变化的规律去调整

2、胰岛素*疗方案:①胰岛素泵(优点:效果*好,能模拟生理胰岛素分泌,缺点:价格昂贵); ②超长效胰岛素类似物+3餐前超短效类似物(效果次之);③短效胰岛素替代餐时胰岛素,中效胰岛素睡前替代夜里的基础胰岛素(效果再次之)。

3、病历一中胰岛素配伍不合理,应改为长秀霖+3餐前短效或速效胰岛素的方案,并检测血糖。

4、病历二中不存在耐药问题,是胰岛细胞基本上工作能力分泌的胰岛素不够,如果它失效,一般用同一类的药是效果不理想的,比如糖适平。


标签: 健康科普

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